医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：1岁
• 入院日期：1972年8月3日
• 住院号：11994

主诉

疹后肺炎初愈，以痢疾、营养不良入院。

既往治疗

• 经20天治疗，效果不明显。
• 8月23日起采用中西医结合治疗。

现病史

• 症状：纳呆，呕吐，精神弱，身体极度消瘦，下肢浮肿(+)，腹软，大便日达18次，为黏液脓性之浅黄色便。
• 舌象：舌质澹红
• 脉象：脉象细而无力

诊断

• 印象：久痢兼营养不良
• 辨证：痢伤脾阳

治疗方案