张某颈椎病医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 初诊日期：1996年4月4日
主诉与现病史
- 主诉：颈部疼痛二年，头晕二个月。
- 现病史：二年前无诱因出现颈部疼痛，时轻时重，休息后略缓解。二月前颈部疼痛加重，伴有头晕目眩、恶心呕吐、视物模煳、耳鸣等症状。
症状及体格检查
- 症状：颈4、5、6棘突压痛，颈部活动受限，压头试验阳性。
- 体格检查：舌质澹，苔白边有齿痕，脉弦滑。
影像学及理化检查
- 颈椎MRI检查：C4、5椎间盘突出。
- X线检查：颈椎生理弯曲变直，C4、5椎间隙变窄，后纵韧带钙化。
诊断
- 诊断：颈椎病（痰湿阻络）（椎动脉型颈椎病）。
辨证
- 辨证：患者年老体弱，正气不足，痰湿内生，故身重乏力，阻于颈项，颈项经络气血不通而疼痛，宗气不能上荣，而见头晕，恶心，视物模煳、耳鸣。舌苔脉象均为痰湿之象。