中医医案
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：4岁
- 就诊时间：2011年1月
主诉
因发热、咳嗽5天就诊。
病史
患者于2011年1月主因“发热、咳嗽7天，神志不清2天”在北京某医院住院治疗。诊断为：重症肺炎，双侧胸腔积液，急性呼吸窘迫综合征。肺CT示双肺炎症，双侧胸腔积液。给予胸腔闭式引流、阿奇霉素、伏立康唑、胸腺素对症等治疗，效果欠佳，治疗1个月后仍咳嗽，反复高热，后自动出院。
体征
- 精神状态：差
- 咳嗽：有痰，色黄
- 两肺呼吸音：粗糙，有散在干湿性啰音
- 舌苔：黄腻
- 脉象：数
- 血常规：
- 白细胞：14.84×109／L
- 中性粒细胞：70.2％
- 淋巴细胞：17％
- 单核细胞：12.1％
中医诊断
- 诊断：咳嗽（痰壅咳嗽）