医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 初诊日期：2015年3月9日
主诉
失眠伴心烦急躁10天。
病史
患者10天前因生气后出现失眠多梦，难以入睡，夜寐不宁，心烦心悸，急躁易怒，善太息，情绪低落，紧张焦虑，易恐头晕，纳差，大便干燥。
体征
- 舌象：舌尖略红
- 苔象：苔白
- 脉象：脉沉细
- 精神状态：神情忧郁，精神可
- 心理评估：
- SDS：原始分：29分，标准分：36.25
- SAS：原始分：27分，标准分：33.75
诊断
- 西医诊断：失眠症
- 中医诊断：不寐，证属肝郁血虚，心神失养，心肾不交