余××医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：58岁
- 职业：农民
病史
- 发现时间：1958年
- 主要疾病：
- 肺结核
- 喉结核
- 无黄疸型肝炎
- 肝硬化
本次就诊时间
- 就诊时间：1976年7月16日
主诉
- 主要症状：
- 形寒畏冷
- 倦怠无力
- 饥不欲食
- 胆怯易惊
- 肝区偶觉刺痛
- 小便或清或黄
- 大便溏薄
体征
- 面色：白浮肿
- 舌象：薄白，舌澹紫
- 脉象：细无力
- 腹部：肋下两侧可触及痞块，质较硬（肝脾肿大）
辅助检查
- 肝功能：
- 谷丙转氨酶：300单位（金氏法）
- 麝浊：18单位
- 锌浊：20单位
- 总蛋白：5.1克%
- 白蛋白：2.4克%
- 血色素：6克
- 白细胞：3600/立方毫米
- 肝超声：
- 肝上界：6肋间
- 右肋下：4厘米
- 剑突下：6厘米
- 肝厚：9厘米
- 密集微小波，进肝波呈齿状
- 脾厚：3厘米
- 肋下：2厘米
诊断
- 西医诊断：肝硬化
- 中医诊断：症积，阳虚
辨证
- 证型：久病气血方虚，肝阳不足，木不疏土，血瘀肝脾而致病