医案整理

患者信息

  • 姓名:李××
  • 性别:女
  • 年龄:38岁
  • 住院号:79534
  • 住院日期:1966年6月1日
  • 会诊日期:1966年6月7日

主诉

脾虚湿盛,清浊不分(伪膜性肠炎)

病史

  • 既往史:十余年来发现“脾大”,有时食欲不振,乏力,曾诊断为肝硬变。
  • 入院前史:去年5月曾呕血一次,色鲜红,量不多。入院前三天又开始呕血,共计三次,最后一次约500毫升,色鲜红,大便色黑,急诊入院。
  • 入院诊断:肝硬变,门脉高压症,食道静脉破裂出血,脾功能亢进。
  • 入院后情况:入院后第二天高烧,体温达39.8℃。末梢血化验检查:白细胞计数为13,500,诊断为大肠杆菌性败血症。给予氯霉素、四环素静脉点滴。体温未降,伴发腹泻,每日大便十七次,大便培养为金黄色葡萄球菌(致病性试验阳性),曾给予红霉素治疗三天。

会诊时症状

  • 面色:苍白憔悴
  • 指甲:青白
  • 发热:口干,思冷饮
  • 四肢:肿胀
  • 腹部:大如鼓
  • 纳食:纳呆
  • 大便:日行十六次,如蛋花样,今日呈绿色
  • 舌象:苔白厚,舌质澹,中剥
  • 脉象:细数

辨证

脾虚湿盛,清浊不分,余热未清

治疗方案

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