医案整理
患者信息
- 姓名:李××
- 性别:女
- 年龄:38岁
- 住院号:79534
- 住院日期:1966年6月1日
- 会诊日期:1966年6月7日
主诉
脾虚湿盛,清浊不分(伪膜性肠炎)
病史
- 既往史:十余年来发现“脾大”,有时食欲不振,乏力,曾诊断为肝硬变。
- 入院前史:去年5月曾呕血一次,色鲜红,量不多。入院前三天又开始呕血,共计三次,最后一次约500毫升,色鲜红,大便色黑,急诊入院。
- 入院诊断:肝硬变,门脉高压症,食道静脉破裂出血,脾功能亢进。
- 入院后情况:入院后第二天高烧,体温达39.8℃。末梢血化验检查:白细胞计数为13,500,诊断为大肠杆菌性败血症。给予氯霉素、四环素静脉点滴。体温未降,伴发腹泻,每日大便十七次,大便培养为金黄色葡萄球菌(致病性试验阳性),曾给予红霉素治疗三天。
会诊时症状
- 面色:苍白憔悴
- 指甲:青白
- 发热:口干,思冷饮
- 四肢:肿胀
- 腹部:大如鼓
- 纳食:纳呆
- 大便:日行十六次,如蛋花样,今日呈绿色
- 舌象:苔白厚,舌质澹,中剥
- 脉象:细数
辨证
脾虚湿盛,清浊不分,余热未清