李某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：56岁
• 初诊日期：1977年4月4日

主诉

不寐反复发作30余年，加重2年。

现病史

• 病程：30年前因劳累、情怀不畅而出现不寐，多梦易醒，醒后难以再睡，渐至每晚仅睡3~4小时。
• 加重情况：近2年病情加重，每晚需服硝基西泮才能入睡1~2小时，且多梦易醒，心烦不安，伴胃脘胀满，纳呆，嗳气，大便溏薄。

体征

• 舌象：舌质淡红、苔黄腻
• 脉象：脉弦滑

诊断

证属肝经郁热，脾失健运，痰火内扰，心神不安。

治疗方案