医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2006年4月3日
病情描述
1. 病史
- 主要症状：阵发房颤14年，2006年1月末转为持续性房颤。
- 西医诊断：心律失常，心房纤颤。
- 检查结果：
- 心电图：心房纤颤。
- 24小时动态心电图：心房纤颤，1.5~2.0秒长间歇，476次/24小时，心率最慢43次/分，最快105次/分，平均65次/分。
- 心脏超声：正常。
- 西医建议：安装心脏起搏器，患者拒绝。
2. 体征
- 血压：130/80mmHg
- 心率：56次/分
- 心律：绝对不齐
- 听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 肺部：正常
- 肝脾：未及
- 双下肢：不肿
3. 辅助检查
- 心电图：心房纤颤，心率56次/分。
4. 现症
- 自觉症状：心悸、气短、乏力，睡眠多梦，纳可，二便调。
- 舌象：舌质红暗苔白
- 脉象：脉细涩
中医诊断
- 西医诊断：心律失常，心房纤颤。
- 中医诊断：心悸。
辨证分析
- 辨证：阴液精血亏虚，寒湿入营，血脉涩滞。