心悸（心血不足）医案
基本信息
- 患者姓名：孙某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2009年1月14日
主诉
心慌伴头晕1个月。
现病史
- 自诉：1个月前无明显诱因出现心慌，头晕，失眠健忘，面色无华，倦怠无力，胸闷气短，自汗。
- 既往史：有血小板减少症。否认高血压、高脂血症、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，有剖宫产手术史，无外伤史及输血史。有磺胺类药物过敏史。
体格检查
- 神清，血压110/65mmHg。
- 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
- 心率67次/分，律齐，心界无扩大，未闻及病理性杂音。
- 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
- 生理反射存在，病理反射未引出。
- 舌质澹红，脉象细弱。
辅助检查
- 心电图：窦性心动过缓，心肌复极异常。
- 心脏彩超：左心舒张功能减退，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度）。
- 心肌酶谱及心梗标志物检查：无明显异常。
- 血液分析：红细胞降低，血红蛋白降低，血小板降低。
辨证分析
- 心主血脉，其华在面，血虚则面色无华。
- 心血不足，不能养心，故而心悸。
- 心血亏损，不能上营于脑，故而头晕。
- 血亏气虚，故倦怠乏力。
- 舌为心苗，心主血脉，心血不足，故舌质澹红，脉象细弱。
中医诊断
- 心悸一心血不足
西医诊断
- 窦性心动过缓
- 血液二系减少症
中医治则
- 补血养心，益气安神治疗
1. 针刺治疗
- 取穴：百会、神门、通里、内关、心俞、厥阴俞、脾俞、足三里
- 手法：补法
- 留针时间：30分钟
- 频率：隔日1次，3次为1个疗程
2. 穴位注射
- 药物：当归注射液
- 取穴：心俞、厥阴俞、脾俞
- 频率：隔日1次，3次为1个疗程
3. 中草药方
- 药物：
- 党参12g
- 黄芪12g
- 白术12g
- 茯神12g
- 酸枣仁12g
- 龙眼肉10g
- 木香10g
- 炙甘草12g
- 当归12g
- 远志12g
- 生姜10g
- 大枣5枚
- 用法：7剂，每日1剂，分2次煎服
复诊记录
第一次复诊
- 日期：隔日复诊
- 症状：心慌较前明显减轻，偶伴有头晕，无视物旋转等不适，偶发胸闷气短，未诉咳嗽咳痰、喘气，未诉恶心、呕吐等症。精神可，睡眠较前明显好转。
- 体征：血压115/72mmHg，心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。舌质澹红，脉象细。