医案整理
基本信息
- 患者姓名：赖某
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 初诊日期：1998年4月27日
主诉与病史
- 主诉：左小腿被摩托车撞到，继发肿痛不能直立已8天。
- 病史：8天前在广州街道行走被行驶的摩托车撞倒，左小腿顿时急剧肿胀，疼痛，不能行走，不能直腿。赴广州市某医院就诊，被诊为“左小腿血肿”(肌肉)。经打针、吃药、外敷药物等治疗6天，效果甚微。
体格检查
- 体温：T37℃
- 脉搏：P75次/min
- 呼吸：R18次/min
- 血压：BP116/80mmHg
- 局部检查：
- 体格壮实，痛苦面容。
- 左膝关节屈曲弯腰，手持木凳扶持而跛行。
- 屈腿右侧卧位检查：左小腿肿胀，皮色微红，有压痛，肌层可触一鹅蛋样大肿块，质硬压痛明显，无波动感，不可推移。
- 穿刺试验未抽出液体。
中医诊断
- 诊断：左小腿外伤瘀血，气滞血凝，经络不畅。
- 西医诊断：左小腿屈侧外伤性血肿。
辨证要点
- 明显的外伤史。
- 左小腿肿痛不能直立。
- 触痛明显，可触一包块，无波动，质硬。
中医论治
- 初诊：活血化瘀，疏经通络。