医案整理
基本信息
- 患者姓名：于叟
- 年龄：69岁
- 初诊日期：2003年3月28日（春分）
- 临床诊断：胃腺癌术后
病史
- 2003年1月：因上腹部疼痛就诊，CT检查、钡餐透视显示胃小弯处有2.6cm大小龛影，边缘欠规整；胃镜见溃疡边缘不整，底部凹凸不平并有局部渗血，活检组织学检查为腺细胞癌。诊断为胃癌，临床分期Ib。
- 2个月后：行胃次全切术，术后病理报告为胃腺癌。
现症
- 刻下症见：
- 脘腹及两胁胀痛
- 自觉上腹部有包块
- 纳食不香
- 疲乏无力
- 近几日因饮食不慎，腹痛，大便不成形，日行2次
- 检查：
- 舌质黯红，苔黄厚腻
- 脉象沉细
- 形体消瘦，精神萎靡
辨证分析
- 辨证：
- 痰浊中阻、升降失司
- 肝气不舒、瘀血阻络
- 术后瘀血阻络，气机不畅，痰瘀阻滞，清阳不升
- 病位：肝胃
- 证属：痰瘀互阻，升降失司
诊断
- 中医诊断：胃反
- 证型：痰瘀互结，肝胃不和证
- 西医诊断：胃腺癌术后