平胃散治疗脾胃病经验

顺脾土之所喜，“投其所好”

根据脏腑喜恶理论，治疗脾胃病多以平胃散加减。脾为阴湿之土，喜燥恶湿。若不明其理，会认为墨守一方，鲜有变化。唯解其意，才能执简驭繁。现介绍如下：

1.1 顺脾土之所喜

脾之为病，多表现为湿邪所困，湿邪按其生成原因，又有内湿与外湿之分。内湿每因脾气虚弱，运化无力而聚湿困脾；外湿多由饮食不当、气候因素所致。治疗的基本原则应顺脾土之所喜，“投其所好”，从而达到“所得者愈”。凡有燥湿作用的药物，因其能顺脾之所喜（燥），远之所恶（湿），而具有健脾作用。四君子汤中的茯苓、白术；理中汤用白术及厚朴温中汤中的厚朴、茯苓、白蔻仁等都是通过燥湿之力，以达健脾之功。不管是脾气虚寒证还是寒湿困脾的实证，因为燥湿就能健脾，所以上述诸方中都有燥湿之品。在燥湿健脾诸方中，尤其推崇平胃散，该方出自《太平惠民和剂局方》，功能燥湿健脾、理气和胃。方中苍术燥湿之力胜于茯苓、白术，故益脾之功亦强于二者，厚朴燥湿行气，对于湿邪困脾引起的脘腹胀满症状更具针对性，陈皮燥湿健脾外尚能降逆和胃而脾胃兼顾。对于脘腹胀满、纳差、大便黏滞不爽、舌苔白腻、脉濡缓等湿候明显的病人，给予平胃散容易理解。但临床上有时湿候不显或根本无湿象可寻，如苔薄白而非白腻，大便正常或干而非不成形。此时只要没有胃阴虚证或阳明实证，如舌光红无苔或舌质红，苔黄燥，皆可用平胃散加减。因脾之为病，其“形于诸外”的症候表现，不管有无湿象，其内在因素都是脾土喜恶乖戾，所欲不得，所恶随之，即所谓“各随其所不喜者为病”。治疗就必须顺脾土之所喜，“投其所好”，实现“五脏病各有所得者愈”。平胃散燥湿之力胜于四君子汤而温脾之功不及理中汤，作为燥湿健脾的基础方，四君子汤力不及而理中汤温有余，唯平胃散燥湿健脾、行气和胃，治疗湿邪困脾证甚为合拍。运用平胃散加减时，主要根据舌苔辨湿邪之轻重，舌苔白腻而厚，表明湿邪较重，加藿香、佩兰、白豆蔻等；舌苔薄白，则湿不着而力可及，无需再加其他燥湿之品，在此基础上随症加减，脘腹胀满明显加木香、玫瑰花；恶心、呕吐加半夏、旋覆花、竹茹等；脾气虚甚加党参、白术、茯苓；脾阳不足加干姜、附子等。

虑胃土之所恶，“顾此不失彼”

脾为阴湿之土，喜燥恶湿；胃为阳燥之土，喜润恶燥。二者所喜所恶正好相反，顺脾土之所喜，“投其所好”，势必为胃之所恶，所以在使用平胃散加减时，强调要考虑胃土之所恶，“顾此不失彼”，酌加益胃生津之品如麦冬、沙参等，此与沙参麦门冬汤中用扁豆道理是一样的。何时加益胃生津之品，主要看舌苔，如舌苔白腻而厚，湿邪较重时，应当专于燥湿健脾，不应再虑胃土之所恶，以免影响主要矛盾的解决；如舌苔薄白而干，患者也有口干、便干的表现，胃燥之候已显，且平胃散燥湿又是胃之所恶，为兼顾脾胃，顾此不失彼，宜加麦冬、沙参等。益胃生津之品，酌加一味即可，主要病机仍是脾土喜恶乖戾，所欲（燥）不得，所恶（湿）随之。平胃散本是燥湿健脾之剂，却以“平胃”名方，盖脾胃同居中州，生理上紧密联系，病理上相互影响，平胃散功能燥湿健脾，湿祛脾健而胃自安。在使用平胃散加减时，虑胃土之所恶，“顾此不失彼”，酌加益胃生津之品，亦有“平胃”之意。

脾胃同病，中庸和解

脾之为病，强调要“投其所好”，以平胃散加减，同时考虑胃土之所恶，酌加益胃生津之品。脾胃病除单纯的脾病和胃病外，尚有脾胃同病，对于脾脏胃腑同病，用药上我们强调中庸和解、脏腑兼顾，病机认识上强调脾虚胃热，虚实错杂，虚在脾，实在胃。因脾为阴湿之土，其之为病，“阴常有余，阳常不足”；胃为阳燥之土，其之为病，“阳常有余，阴常不足”，所以《伤寒论》中太阴病提纲证为脾气虚寒证，而阳明病则是“胃家实”证。脾胃同病多表现为脾虚胃实，具体证候主要是（脾）气虚胃热和（脾）阳虚胃热。无论是脾气虚弱还是脾阳不足，都使湿内生，脾所恶的病理环境都是存在的，故治疗时必须立足于燥湿健脾。（脾）气虚胃热证症候表现为胃脘痞满，恶心，纳差，倦怠乏力，口干，大便溏薄，舌苔黄腻或白腻而干，舌质澹或舌质红，脉濡数，加党参、白术、茯苓、半夏、黄连、黄芩等。其中半夏不可或缺，因半夏既能燥湿健脾又可降逆和胃，一味半夏兼顾脾胃。胃为燥土，清胃热理应予甘寒之剂，因甘润生津为胃之所喜，《伤寒论》中阳明经热证用甘寒的石膏、知母而不用苦寒之黄芩、黄连理即于此。但我们认为脾虚胃热同时存在，清胃热则不宜甘寒，甘能助湿，为脾之所恶，当用黄连、黄芩等苦寒之品，以寒清胃热、以苦燥脾湿，体现了脾胃兼顾、中庸和解的寓意。对于脾阳虚胃热证，症候表现为胃脘痞满，恶心，纳差，喜暖怕凉，大便溏泻或完谷不化，口干口苦或口渴，舌质胖大，有齿痕，舌苔黄或黄腻，脉沉细数。加干姜、附子、半夏、黄连、黄芩等。

验案举例

3.1 患者信息

张某，女，32岁。2008年3月18日初诊。

3.2 病情描述

患者近一个月来，胃脘胀满，进食后加重，伴恶心、纳差，大便正常。胃镜诊断为浅表性胃炎。先后服用吗叮啉、气滞胃痛冲剂、香砂养胃等药，症状未见减轻。查舌质澹红，苔薄白，脉缓。

3.3 治法

燥湿健脾，理气和胃。

3.4 处方

平胃散加减。苍术10g,陈皮10g,厚朴10g,炙甘草6g,木香10g,玫瑰花12g。

3.5 治疗过程

7剂后胃脘胀满明显减轻，仍有恶心，并感口干，苔薄白而干，上方再加麦门冬15g,竹茹10g。又服6剂而愈。

3.6 按语

从症状表现结合舌苔脉象，并无湿邪困脾之候，何以用平胃散加减？因“五脏病各有所恶，各随其不喜者为病”，而脾为阴湿之土，喜燥恶湿，所不喜正是湿邪，上述症状虽无湿象可寻，但湿邪作祟可推。治疗就是要顺其所喜(燥)，远其所恶(湿)，来迎合脾土喜燥恶湿的生理特性，达到“所得者愈”。胃为阳燥之土，喜润恶燥，平胃散燥湿虽是脾之所喜却是胃之所恶，服药后出现口干，苔薄白而干，表明胃燥之候已显，此时必须考虑胃土之所恶，加麦门冬旨在“顾此不失彼”。