慢性前列腺炎合并精索静脉曲张、前列腺增生症医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：49岁
• 初诊日期：2011年7月22日

初诊情况

1. 主诉

慢性前列腺炎反复发作6年余。

2. 病史

平日自慰、久坐较多，2005年经湘雅检查诊为前列腺炎，经西药治疗效果较明显，其后未服其他药物和治疗。最近一个月来小腹部及睾丸胀痛明显，便意频频，脉弦，舌淡红，苔薄白。

3. 体征

• 前列腺液常规：白细胞0~2个，卵磷脂小体++/HP。
• B超：①前列腺45mm×37mm×35mm,实质光点不匀；②左精索静脉曲张。

4. 辨证分析

频犯手淫，思想无穷，所欲不遂，肝气郁结，气机不畅，加之长期久坐，致血行瘀滞，湿热郁阻，故睾丸及小腹胀痛；脾虚，运化无权，故便意频频。

5. 诊断

• 慢性前列腺炎
• 左精索静脉曲张
• 前列腺增生症

6. 辨证

肝郁脾虚，兼湿热瘀阻

7. 治法

调理肝脾，清热利湿，活血化瘀

8. 方药

• 党参 10g
• 茯苓 10g
• 白术 10g
• 柴胡 10g
• 白芍 10g
• 丹参 10g
• 乳香 10g
• 没药 10g
• 当归 10g
• 益母草 20g
• 枳壳 10g
• 金钱草 20g
• 甘草 6g
• 橘核 15g

9. 处方

10剂，水煎服，每日1剂

二诊情况

1. 症状

前症好转，现右侧睾丸胀痛，脉弦，舌边尖红，苔薄黄。

2. 处方

• 生地黄 10g
• 茯苓 10g
• 赤芍 10g
• 木通 6g
• 白芍 10g
• 川楝子 10g
• 延胡索 10g
• 黄芪 20g
• 当归 10g
• 益母草 20g
• 茜草 10g
• 黄柏 10g
• 甘草 6g
• 橘核 15g

3. 处方

10剂，水煎服，每日1剂

三诊情况

1. 症状

前症继续好转，现仍右侧睾丸轻胀痛，偶有腰部酸胀，轻度尿频，大便稀，轻微腹痛，脉弦，舌尖红，苔薄白。

2. 处方

• 黄芪 20g
• 党参 10g
• 茯苓 10g
• 白术 10g
• 当归 10g
• 川楝子 10g
• 橘核 15g
• 赤芍 10g
• 延胡索 20g
• 益母草 20g
• 甘草 6g
• 杜仲 20g
• 荔枝核 15g

3. 处方

10剂，水煎服，每日1剂

四诊情况

1. 症状

现右侧睾丸有时仍轻微胀痛，少腹坠胀感，偶有腰部酸胀。脉弦数，舌边尖红，苔薄黄。

2. 处方

• 牡丹皮 10g
• 茯苓 10g
• 白术 10g
• 柴胡 10g
• 白芍 10g
• 栀子 10g
• 乌药 10g
• 当归 10g
• 延胡索 20g
• 川楝子 10g
• 全蝎 6g
• 甘草 6g
• 荔枝核 15g

3. 处方

10剂，水煎服，每日1剂

五诊情况

1. 症状

腰痛减轻，右侧睾丸还有隐痛，少腹坠痛，脉稍弦数，舌边尖红，苔薄白。

2. 处方

• 黄芪 20g
• 柴胡 10g
• 延胡索 20g
• 白芍 10g
• 当归 10g
• 川楝子 10g
• 茯苓 10g
• 牡丹皮 10g
• 栀子 10g
• 橘核 15g
• 桃仁 10g
• 红花 6g

3. 处方

12剂，水煎服，每日1剂

六诊情况

1. 症状

仍有右侧腹股沟隐隐胀痛，少腹坠胀感，二便尚可，脉稍弦，舌澹红。

2. 处方

• 黄芪 20g
• 党参 10g
• 茯苓 10g
• 白术 10g
• 川楝子 10g
• 荔枝核 15g
• 延胡索 20g
• 白芍 10g
• 柴胡 10g
• 乌药 10g
• 甘草 6g
• 金钱草 20g
• 青皮 10g
• 虎杖 15g

3. 处方

10剂，水煎服，每日1剂

七诊情况

1. 症状

右侧腹股沟隐隐胀痛减轻，但少腹坠胀不除，右侧睾丸还有隐痛，尿频。脉稍弦，舌澹红。

2. 处方

• 黄芪 20g
• 柴胡 5g
• 升麻 10g
• 白芍 10g
• 当归 10g
• 川楝子 10g
• 杜仲 20g
• 桑寄生 10g
• 乌药 10g
• 荔枝核 15g
• 茯苓 10g
• 木香 6g
• 甘草 6g
• 生地黄 15g
• 丹参 15g

3. 处方

7剂，水煎服，每日1剂

八诊情况

1. 症状

上症好转，仍有右侧睾丸隐隐胀痛，少腹坠胀感，轻微腰痛，饮水后尿频，脉稍弦，舌澹红多齿痕。

2. 处方

• 黄芪 20g
• 党参 10g
• 茯苓 10g
• 白术 10g
• 川楝子 10g
• 橘核 15g
• 延胡索 10g
• 白芍 10g
• 丹参 10g
• 吴茱萸 6g
• 甘草 6g
• 金银花 20g
• 桑寄生 10g
• 菟丝子 15g
• 杜仲 20g

3. 处方

10剂，水煎服，每日1剂

九诊情况

1. 症状

腰痛除，少腹、睾丸坠胀减轻，尿频，上月遗精2次。脉稍弦，舌澹红多齿痕。

2. 处方

• 黄芪 20g
• 党参 10g
• 茯苓 10g
• 白术 10g
• 柴胡 10g
• 橘核 15g
• 乌药 20g
• 吴茱萸 3g
• 白芍 10g
• 丹参 10g
• 金樱子 20g
• 甘草 6g
• 金银花 20g
• 芡实 15g
• 黄连 5g

3. 处方

10剂，水煎服，每日1剂

十诊情况

1. 症状

上症好转，耻骨区坠胀减轻，偶有右侧睾丸隐隐胀痛、腰酸痛，脉稍弦，舌澹红，苔薄白。

2. 处方

• 黄芪 20g
• 党参 10g
• 茯苓 10g
• 白术 10g
• 柴胡 10g
• 升麻 10g
• 当归 10g
• 荔枝核 15g
• 延胡索 10g
• 白芍 10g
• 杜仲 20g
• 甘草 6g
• 菟丝子 15g
• 虎杖 15g
• 木香 6g

3. 处方

20剂，水煎服，每日1剂

按语

《素问·痿论》中“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛缓，发为筋痿及为白淫。”《景岳全书·淋浊》中“有浊在精者，必由相火妄动，淫欲逆精，以致精离其位，不能闭藏，则源流相继流溢而下；热移膀胱则溺窍涩痛，精浊并至，此皆白浊之固热也···”本案患者自慰久坐较多，思想无穷，所愿不得，意淫于外，突发右侧睾丸胀痛，小腹部胀痛加重，睾丸胀痛，经常想大便，脉弦。显系肝郁气滞血瘀兼湿热，故以逍遥散合活络效灵丹加金钱草、益母草、橘核疏肝理气、活血通络、清利湿热，且配合前列安通胶囊增强清热利湿，活血化瘀的疗效，其效应验。四诊时出现右侧睾丸时有轻微胀痛、少腹坠胀感，偶腰部酸胀、脉弦数、舌边尖红、苔薄黄，乃肝郁化火之象，则复选丹栀逍遥散加减治之。久病之后或久服寒凉戕伐脾胃，气虚无力升举。十诊时出现右侧睾丸隐隐胀痛，耻骨区坠胀减轻，久病及肾，时腰酸痛，脉稍弦。此乃脾虚气陷兼肾虚湿热瘀阻，改拟补中益气汤加减，并配合前炎清片益气养阴，利湿导浊，化瘀止痛，充分显示了中医灵活辨治的优势。