王某某医案
基本信息
- 患者姓名:王某某
- 性别:男
- 年龄:76岁
- 诊断时间:2013-05-10
初诊(2013-05-10)
1. 主诉
腹痛腹泻、进行性消瘦2月余。
2. 既往史
2012年2月行大肠癌根治术,术后病理低分化腺癌,部分黏液腺癌成分(T3N0M0)。术后未行放化疗。
3. 临床表现
- 乏力
- 无发热
- 偶尔咳嗽,痰量少
- 纳眠可
- 大便每日四五次,不成形,不带血
- 小便频、腰膝酸痛
- 苔黄
- 脉弦细
4. 中医诊断
- 中医诊断:肠积(脾肾双亏、痰瘀互结)
- 西医诊断:大肠癌术后
5. 治疗方案
- 治宜健脾温肾、化痰散结
- 方药:化积方加减
- 黄芪30g
- 清半夏9g
- 茯苓24g
- 炒白术15g
- 白花蛇舌草24g
- 猫爪草18g
- 炒三仙各12g
- 蜈蚣2条
- 党参24g
- 黄芩12g
- 蒲公英30g
- 薏苡仁30g
- 乌药12g
- 红藤24g
- 菟丝子30g
- 枸杞子24g
- 土茯苓24g
- 鱼骨9g
- 紫花地丁15g
- 白蔻仁9g
- 白芍9g
- 覆盆子12g
- 甘草6g
- 14剂,水煎服,日一剂
二诊(2013-05-28)
1. 服药情况
服药平妥
2. 临床表现
- 无腹胀腹痛
- 无咳嗽
- 咽喉干燥
- 纳眠可
- 大便每日二三次,成形,不带血
- 小便调
- 双眼视物模煳
3. 中医诊断
- 中医诊断:肠积(脾肾双亏、痰瘀互结)
- 西医诊断:大肠癌术后
4. 治疗方案
- 方药:上方加菊花12g、玄参18g、芦根30g
- 15剂,水煎服,日一剂
三诊(2013-06-15)
1. 服药情况
服药平妥
2. 临床表现
- 无腹胀
- 纳眠可
- 大便每日两次,成形,不带血
- 尿频
- 双眼视物清晰
3. 中医诊断
- 中医诊断:肠积(脾肾双亏、痰瘀互结)
- 西医诊断:大肠癌术后
4. 治疗方案
- 方药:初诊方加山萸肉15g、沙苑子24g
- 30剂,水煎服,日一剂
四诊(2013-07-18)
1. 服药情况
服药平妥
2. 临床表现
- 无腹胀
- 纳眠可
- 大便每日两次,成形,不带血
- 尿频
- 苔黄
- 脉细
3. 中医诊断
- 中医诊断:肠积(脾肾双亏、痰瘀互结)
- 西医诊断:大肠癌术后
4. 治疗方案
- 方药:黄芪30g、清半夏9g、茯苓24g、炒白术15g、白花蛇舌草24g、猫爪草18g、炒三仙各12g、党参24g、蒲公英30g、薏苡仁30g、乌药12g、红藤24g、菟丝子30g、枸杞子24g、鱼骨9g、白芍9g、山萸肉15g、干姜9g、甘草6g
- 30剂,水煎服,日一剂
疗效
调整治疗4次,症状改善,显效。
按语
本患者老年男性,素体脾肾虚弱,脾虚失运,无力运化水液,则痰湿内停;脾虚失运,运化乏力,则大便次数多;肾虚则固涩不利,小便频多,舌脉俱为佐证。综合脉症,四诊合参,本病当属中医学“肠积”范畴,证属脾肾双亏、痰瘀互结。临床多采用“健脾温肾、化痰散结”法治疗,方以化积方为基础加减。生黄芪、党参补益脾肺之气,肺与大肠相表里;炒白术、茯苓、砂仁、薏苡仁以健脾燥湿、化痰散结,脾主运化水液,水液运化则可使聚集之湿痰消散;清半夏、白花蛇舌草、猫爪草、土茯苓清热解毒、散结消肿;加菟丝子、枸杞子滋阴补肾;紫花地丁清热解毒;乌药温阳散寒,红藤活血祛瘀止痛,二药常配伍应用;鱼骨治疗泛酸、呃逆;白蔻理气宽中;白芍养血敛阴;覆盆子收敛固涩。全方共奏健脾温肾、化痰散结之效。故“肠积”之脾肾双亏、痰瘀互结型,多以健脾温肾、化痰散结之法,扶正祛邪同用、标本兼治可获疗效。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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