王某某医案

基本信息

  • 患者姓名:王某某
  • 性别:男
  • 年龄:76岁
  • 诊断时间:2013-05-10

初诊(2013-05-10)

1. 主诉

腹痛腹泻、进行性消瘦2月余。

2. 既往史

2012年2月行大肠癌根治术,术后病理低分化腺癌,部分黏液腺癌成分(T3N0M0)。术后未行放化疗。

3. 临床表现

  • 乏力
  • 无发热
  • 偶尔咳嗽,痰量少
  • 纳眠可
  • 大便每日四五次,不成形,不带血
  • 小便频、腰膝酸痛
  • 苔黄
  • 脉弦细

4. 中医诊断

  • 中医诊断:肠积(脾肾双亏、痰瘀互结)
  • 西医诊断:大肠癌术后

5. 治疗方案

  • 治宜健脾温肾、化痰散结
  • 方药:化积方加减
    • 黄芪30g
    • 清半夏9g
    • 茯苓24g
    • 炒白术15g
    • 白花蛇舌草24g
    • 猫爪草18g
    • 炒三仙各12g
    • 蜈蚣2条
    • 党参24g
    • 黄芩12g
    • 蒲公英30g
    • 薏苡仁30g
    • 乌药12g
    • 红藤24g
    • 菟丝子30g
    • 枸杞子24g
    • 土茯苓24g
    • 鱼骨9g
    • 紫花地丁15g
    • 白蔻仁9g
    • 白芍9g
    • 覆盆子12g
    • 甘草6g
  • 14剂,水煎服,日一剂

二诊(2013-05-28)

1. 服药情况

服药平妥

2. 临床表现

  • 无腹胀腹痛
  • 无咳嗽
  • 咽喉干燥
  • 纳眠可
  • 大便每日二三次,成形,不带血
  • 小便调
  • 双眼视物模煳

3. 中医诊断

  • 中医诊断:肠积(脾肾双亏、痰瘀互结)
  • 西医诊断:大肠癌术后

4. 治疗方案

  • 方药:上方加菊花12g、玄参18g、芦根30g
  • 15剂,水煎服,日一剂

三诊(2013-06-15)

1. 服药情况

服药平妥

2. 临床表现

  • 无腹胀
  • 纳眠可
  • 大便每日两次,成形,不带血
  • 尿频
  • 双眼视物清晰

3. 中医诊断

  • 中医诊断:肠积(脾肾双亏、痰瘀互结)
  • 西医诊断:大肠癌术后

4. 治疗方案

  • 方药:初诊方加山萸肉15g、沙苑子24g
  • 30剂,水煎服,日一剂

四诊(2013-07-18)

1. 服药情况

服药平妥

2. 临床表现

  • 无腹胀
  • 纳眠可
  • 大便每日两次,成形,不带血
  • 尿频
  • 苔黄
  • 脉细

3. 中医诊断

  • 中医诊断:肠积(脾肾双亏、痰瘀互结)
  • 西医诊断:大肠癌术后

4. 治疗方案

  • 方药:黄芪30g、清半夏9g、茯苓24g、炒白术15g、白花蛇舌草24g、猫爪草18g、炒三仙各12g、党参24g、蒲公英30g、薏苡仁30g、乌药12g、红藤24g、菟丝子30g、枸杞子24g、鱼骨9g、白芍9g、山萸肉15g、干姜9g、甘草6g
  • 30剂,水煎服,日一剂

疗效

调整治疗4次,症状改善,显效。

按语

本患者老年男性,素体脾肾虚弱,脾虚失运,无力运化水液,则痰湿内停;脾虚失运,运化乏力,则大便次数多;肾虚则固涩不利,小便频多,舌脉俱为佐证。综合脉症,四诊合参,本病当属中医学“肠积”范畴,证属脾肾双亏、痰瘀互结。临床多采用“健脾温肾、化痰散结”法治疗,方以化积方为基础加减。生黄芪、党参补益脾肺之气,肺与大肠相表里;炒白术、茯苓、砂仁、薏苡仁以健脾燥湿、化痰散结,脾主运化水液,水液运化则可使聚集之湿痰消散;清半夏、白花蛇舌草、猫爪草、土茯苓清热解毒、散结消肿;加菟丝子、枸杞子滋阴补肾;紫花地丁清热解毒;乌药温阳散寒,红藤活血祛瘀止痛,二药常配伍应用;鱼骨治疗泛酸、呃逆;白蔻理气宽中;白芍养血敛阴;覆盆子收敛固涩。全方共奏健脾温肾、化痰散结之效。故“肠积”之脾肾双亏、痰瘀互结型,多以健脾温肾、化痰散结之法,扶正祛邪同用、标本兼治可获疗效。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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