产后不孕症医案

基本信息

• 患者姓名: 张某
• 性别: 女
• 年龄: 30岁
• 职业: 石家庄市市民
• 初诊日期: 2006年2月25日

主诉

患者产后8年，未避孕，一直未孕3年。曾多次到各地求医，行B超检查、输卵管造影术、性激素五项检查均未见异常。经指导性交治疗2次和中医治疗均未受孕。

现病史

• 月经情况: 平素经期正常，3年前无明显诱因出现月经经期延长，每次7—10天，经色紫黯，有少量血块。经期时腹泻，小腹疼痛。现为经期第8天，前四天量较多，后量渐少，至今点滴未净，经色黯黑，下腹隐痛。
• 其他症状: 平素多腰痛，四肢冷。
• 既往史: 无其他疾病史。

体征

• 舌象: 淡红苔薄白
• 脉象: 沉细

辩证分析

秦教授辩证为脾肾虚寒证。

初诊用药

• 方剂: 补肾助阳方
• 药物组成: 覆盆子15g, 菟丝子15g, 寄生24g, 川断15g, 仙茅10g, 仙灵脾10g, 巴戟天10g, 紫石英15g, 山萸肉15g, 枸杞15g, 女贞子24g, 王不留行30g, 路路通15g, 鹿角霜15g, 丹皮15g, 丹参15g。
• 调整: 减去枸杞，加炒白术10g, 芡实15g。
• 剂量: 7剂

二诊

• 症状: 服药期间无不适，月经于服药后第二天停止，现觉腰酸痛，寐差，四肢冷，便干，无其他不适。
• 舌脉: 同初诊。
• 调整: 药用排卵助孕方（即补肾助阳方减仙茅、仙灵脾、巴戟天，加桑椹子15g, 香附12g, 通草6g）加芡实15g, 制首乌15g。
• 剂量: 7剂

三诊

• 症状: 上述症状明显好转，无其他不适。
• 舌脉: 同初诊。
• 调整: 继续服用3月4日方。

四诊

• 症状: 月经于今日晨来潮，下腹部疼痛，无腹泻。
• 调整: 调经方（药用乌药10g, 吴茱萸6g, 三棱15g, 莪术15g, 川牛膝15g, 香附12g, 坤草24g, 丹参15g, 泽兰15g, 刘寄奴15g, 鬼箭羽15g, 延胡索15g, 郁金10g, 山楂10g, 川断15g。）加鸡血藤15g。
• 剂量: 7剂

结果

• 治疗效果: 经临床随症加减治疗3个月后，于6月15日化验尿HCG(+)。
• 后续情况: 2007年3月16日顺产一健康男婴。