中医医案
基本信息
- 患者姓名：某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 就诊日期：2007年6月7日
主诉
双乳房胀痛2月余。
现病史
2个月前，自觉双乳房胀痛，近来经期紊乱，经前乳房胀痛加剧，经后减轻，经期小腹胀痛，伴腰酸膝软，神疲乏力。
体征
- 双侧乳房：有散在性小结节和索条状肿物，质韧硬，边界清，与皮肤均无粘连，推之活动，轻度压痛，乳头无溢液，腋下未触及肿块。
- 乳房B超：
- 乳腺组织厚度8-9mm，排列紊乱，欠均质，回声呈点片状稍增粗增强。
- 双侧乳腺导管无明显扩张。
- 右侧乳腺：4.2mm×3.0mm（平乳头外侧）大小无回声区，边界清晰，后壁效应增强，其内未见明显血流信号。
- 左侧乳腺：大小不等多个无回声区，边界清晰，后壁效应增强，最大14.7mm×8.8mm（内上象限），其内未见明显血流信号。
- 双侧腋窝未见类圆形低回声团。
- 超声提示：①双侧乳腺小叶增生；②双侧乳腺小囊肿（左侧多发）。
舌象
舌暗红，苔薄白。
脉象
脉濡。
辨证
冲任失调，痰瘀凝结型。