张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 职业：工人
- 民族：汉族
- 初诊日期：1993年10月9日
主诉
全身关节疼痛1年余，加重半年。
现病史
- 发病时间：去年7月
- 发病诱因：干活后用凉水冲澡，并在水中泡2h以上
- 主要症状：右手指关节疼痛、红肿，继之出现全身关节疼痛，以指趾关节为主
- 诊断：类风湿性关节炎
- 治疗情况：经半年治疗，病症不减而重
体征
- 检查：双手足指趾关节肿胀，压痛(+)，舌质淡、舌体胖大、有齿痕、苔薄白滑，脉弦细
- 化验检查：血象正常；ESR102m/h，ASO(-)，RF(-)
- 影像学检查：X线拍片显示双手足指趾骨质变薄、疏松，边缘有损，关节间隙正常
诊断
- 西医诊断：顽痹(类风湿关节炎)
- 中医诊断：证属脾胃气虚，湿邪痹阻