夏某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 29岁
• 职业: 农民
• 就诊日期: 1994年10月21日
• 主诉: 慢性肾功能衰竭

病史

• 10年前: 有肾病史，经中西药治疗后症状好转出院。
• 近半年: 晨起眼睑浮肿，逐渐波及下肢，腰酸痛，伴有头晕、恶心呕吐、纳呆、腹胀便干，尿量少，每日约400ml。身困嗜睡，精神差。

体征

• 舌象: 舌体胖大，质暗，苔黄腻
• 脉象: 脉滑数
• 血压: 26/13.5kPa
• 血常规: WBC 6.0×10^9/L, N 0.76, L 0.24
• 尿素氮: 25.4mmol/L
• 血肌酐: 4.2mg/dl
• 尿蛋白: (卅+）

诊断

• 西医诊断: 慢性肾功能衰竭
• 中医诊断: 脾肾虚弱，湿热内侵

按语

• 病因分析: 脾肾功能衰退，阴浊之邪潴留，不能排出体外而产生自身中毒症状。
• 治疗原则: 清热解毒，通腑泄浊，益肾健脾，活血利水。
• 治疗措施:
  • 第一阶段：生黄芪30g, 黄芩12g, 白术15g, 茯苓皮15g, 大腹皮15g, 赤小豆30g, 丹参14g, 赤芍15g, 山萸肉15g, 陈皮10g。水煎服5剂后，症状无变化，反而恶心呕吐加重，小腹胀满疼痛，日尿量约200ml。
  • 第二阶段：生大黄15g, 枳实10g, 厚朴10g, 丹参20g, 槐花30g, 蒲公英20g, 制附子10g。水煎2次，取药汁200ml，保留灌肠200ml，4小时后继灌150ml，连续保留灌肠2天，大便日23次，尿量日10001500ml，浮肿消退，恶心呕吐缓解，诸症减轻。
  • 第三阶段：继用上方加减保留灌肠1周，症状消失，复查血常规、尿素氮、血肌酐、尿蛋白等基本正常，继用中药内服配合保留灌肠调整善后。

按语总结

• 治疗效果: 采用中药煎剂保留灌肠配合治疗是泄浊外出的良好途径。
• 用药原则: 在正虚邪盛，湿浊瘀毒滞留于体内的情况下，采用缓攻的治疗方法，既能清热解毒、行气化瘀，又能促进肾脏对氮质的排泄，纠正脏腑阴阳平衡，保护残存的肾脏功能，控制病情发展，提高病人的生活质量。