张某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 53 岁
• 初诊日期: 2016 年 11 月 15 日

主诉

诉双手皮肤紧绷 4 个月。

既往史

1. 1 周前在外院行皮肤活检符合硬皮病改变。
2. 目前服用白芍总苷胶囊 0.6g / 次，3 次 / d，间断行光波治疗。
3. 皮 肤紧绷无明显改善。

现病史

• 刻诊:
  • 双手皮肤紧绷，皮肤变紫变白，遇寒尤甚。
  • 手指关节疼痛。
  • 面色 白，怕 冷。
  • 纳 眠差。
  • 二 便通 调。
  • 舌质淡，苔白，脉沉紧。
• 体征:
  • 双手肿胀，雷诺氏征 ( + )。
  • 双手指关节压痛。
• 检查:
  • 11 月 8 日昆明某医院皮肤活检示: 皮肤胶盐沉积，符合硬皮病改变。
  • ANA: 1 ∶ 1000，核 仁型，Scl － 70 ( + )。
  • RF 分型、CCP、AKA、ANCA 检查均正常。
• 诊断: 系统性硬化症( 皮痹)。

辨证

寒湿阻络。

治疗方案