刘某医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2014年6月11日
主诉及病史
- 主诉：腹泻反复发作3年，加重1周。
- 病史：患者近3年腹泻反复发作，每于疲劳或受凉或进食生冷、油腻之品后易于发作。在某医院就诊，查肠镜、肿瘤标志物、大便常规等，均无明显阳性发现，考虑菌群失调，每次发作均予复合乳酸菌胶囊治疗，服用半个月左右方可控制。1周前腹泻再次发作，日行3～5次，或溏，或呈细条状，无黏液脓血便，无腹痛发热，无里急后重。
体征及检查
- 舌象：舌淡红，边有齿印
- 苔象：苔薄白腻
- 脉象：脉濡
- 检查：无明显阳性发现
诊断及辨证
- 诊断：脾阳亏虚、湿邪困阻
- 辨证：脾阳亏虚、湿邪困阻