中医医案

基本信息

• 患者姓名: 吕某某
• 性别: 男
• 年龄: 64岁
• 主诉: 胃癌术后3月余，二周期化疗后
• 入院日期: 2016年8月30日
• 出院日期: 未提供
• 首次就诊日期: 2016年9月4日
• 复诊日期: 2016年9月17日

临床表现

• 现病史:
  • 阵发性上腹痛，痛处固定，呈针刺感，休息后可自行缓解
  • 偶有嗳气
  • 无腹胀、恶心、呕吐
  • 无疲劳、乏力
  • 大便日1次，偏干
  • 小便可
  • 纳差
  • 夜寐较差

体征

• 舌象: 舌红苔黄腻
• 脉象: 脉滑

辨证分析

• 辨证属: 湿热内蕴，血瘀气滞

治疗方案