孙某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：52岁
• 主诉：周身不适2年

主要症状

• 周身不适
• 头晕头胀
• 颈部酸痛
• 右半侧上肢麻木
• 右侧乳房胀痛
• 腹胀
• 腰酸
• 下肢凉
• 口干
• 上火
• 口有异味
• 耳鸣
• 听力下降
• 目干
• 视物模糊
• 纳食欠佳
• 眠差，需服安定
• 小便频
• 大便干，2日1次

体征

• 舌质淡苔薄黄腻有裂痕
• 右脉滑缓
• 左脉沉
• 寸脉弱
• G3P1L1A2，绝经5年
• 颈椎椎间盘突出

诊断

• 按语：根据患者症状及舌脉表现，诊断为肝郁脾虚，气血不足，兼有湿热。

治疗方案