中医医案整理
案例概述
- 患者信息：熊某，男，41岁，农民，常德市桃源人。
- 就诊时间：1998年3月23日
- 主要症状：纳差、乏力、腹胀反复发作3年，腹大，尿少1周
初诊信息
- 现病史：患者近三年来常感体力不支，纳食不香，食后腹胀，大便溏，未予重视。一周前办完其父葬礼后，自觉腹部饱撑，日渐腹大，小便短少来诊。
- 体征：面色萎黄，神疲乏力，四肢虚浮，懒言少气，腹部胀满，腹大如鼓，肠鸣便溏，双下肢浮肿，按之凹陷。
- 舌象：舌澹胖，边有齿痕、苔白腻，舌底脉络纡曲。
- 脉象：脉弦细缓。
- 生命体征：T:37.2℃，R:20次/分，P:78次/分，Bp:128/82mmHg。
- 实验室检查：
- Hb:10.5×10°/L
- WBC:6.9×10°/L
- 谷丙转氨酶：45.1ukat/L
- 胆红素：16.3μmol/L
- 白蛋白：27.2g/L
- 总蛋白：60.1g/L
- HBsAg滴度1：8，乙肝表面抗原阳性，抗HBC(+)。
- 影像学检查：B超：肝前后径169mm,剑突下30mm,脾肋下54mm,门静脉16mm,脾静脉11mm。
- 诊断：肝硬化腹水（大量）
- 辨证：臌胀（肝郁脾虚，气滞水泛）