医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：65岁
• 首诊日期：6月8日

初诊情况

1. 主诉

口干2年余，饮一溲一，小便清长，面红如妆，目赤，眠差多梦，易醒，易上火，大便不爽，进食寒性食物则腹泻，易怒。

2. 舌脉

• 舌象：舌嫩红少津，舌下脉络迂曲粗
• 脉象：脉沉细，寸旺

3. 诊断

• 诊断：阴火
• 证型：阳虚火浮，相火不密

4. 治则

温水潜阳，秘阳安神

5. 方药

• 药物组成：潜阳封髓丹加味
• 具体药物：附片(1g相当于饮片3g)24袋，醋龟甲15g，肉桂15g，细辛6g，砂仁(打碎)10g，烫骨碎补40g，炒黄柏10g，乌梅15g，龙骨20g，牡蛎20g，川芎10g，佛手15g，炙远志15g，茯神15g，益智仁20g，淫羊藿20g，杜仲20g，炒厚朴10g，杏仁(打碎)10g，炙甘草10g
• 煎服方法：每剂药开水煎4次，每次加附片颗粒6袋入药同煎30min
• 饮食禁忌：忌酸冷水果菌类

二诊情况

• 日期：6月15日
• 病情变化：口干好转，饮水减少，尿减，面红如妆，近来未上火，眠增，梦减，烦躁好转，大便不爽
• 舌象：舌淡嫩少津，苔少，舌下脉络粗，左脉弦，沉取乏力

1. 方药

• 药物组成：附片(1g相当于饮片3g)24袋，醋龟甲15g，细辛6g，肉桂15g，砂仁(打碎)10g，炒黄柏10g，烫骨碎补40g，龙骨20g，牡蛎20g，乌梅15g，川芎10g，佛手15g，炙远志15g，益智仁20g，淫羊藿20g，杏仁(打碎)10g，炒厚朴10g，炙甘草10g

三诊情况

• 日期：7月6日
• 病情变化：咽痛、泛酸好转，口中有津液，偶口干、呃逆，出汗减，纳眠可，二便调
• 舌象：舌嫩，苔薄，舌下脉络粗，脉滑数

1. 方药

• 药物组成：附片(1g相当于饮片3g)24袋，肉桂15g，吴茱萸10g，干姜20g，砂仁10g，炒黄柏10g，烫骨碎补30g，茯苓30g，炒白术15g，醋艾叶10g，小茴香10g，杏仁(打碎)10g，炒厚朴10g，海螵蛸15g，乌梅15g，川芎10g，佛手15g，茯神15g，炙远志15g，益智仁20g，淫羊藿20g，炙甘草10g

后续治疗

• 治疗时间：继以此法治疗一月
• 病情变化：口中津液已复，润泽，偶有口干，精力充沛，纳眠可，二便正常
• 嘱咐：瞩服食肉桂粉3g/天巩固

按语

• 总结：患者口干症状逐渐缓解，精神状态改善，饮食和睡眠恢复正常。治疗过程中根据病情变化调整方药，最终达到治疗目的。