中医医案

患者信息

• 姓名：某
• 性别：男
• 年龄：64岁
• 主要症状：劳累后发作左侧胸前区疼痛、憋闷，活动后气短，不胜劳累，精神不佳，睡眠差，周身乏力，纳差，素腹胀，大便偏干

初诊

• 诊断：胸痹
• 辨证：心脾气虚，痰瘀互阻
• 治疗原则：通心脉，化痰浊，益心气，补脾气
• 方药组成：
  • 黄芪 30g
  • 党参 15g
  • 白术 15g
  • 茯苓 15g
  • 川芎 15g
  • 木香 10g
  • 阳春砂 10g
  • 法半夏 10g
  • 全瓜蒌 10g
  • 厚朴 10g
  • 丹参 15g
  • 桃仁 10g
  • 郁金 10g
  • 酒大黄 5g
  • 炙甘草 10g
• 用法：7剂，1剂/d，水煎300mL，早晚温服

二诊

• 症状变化：胸闷痛缓解，饮食改善，腹胀缓解，活动后仍乏力，睡眠改善不明显
• 舌象：舌暗，苔白
• 脉象：脉细弦
• 调整处方：
  • 上方加生晒参 20g
  • 远志 15g
  • 合欢皮 10g
  • 酸枣仁 10g
  • 夜交藤 10g
• 用法：10剂，水煎服

三诊

• 症状变化：心前区疼痛、憋闷感已愈，服药期间无心绞痛发作，乏力好转，可进行日常活动
• 调整处方：改作水丸，长期口服
• 方药组成：
  • 黄芪 20g
  • 西洋参 15g
  • 茯苓 10g
  • 苍术 10g
  • 瓜蒌 15g
  • 厚朴 10g
  • 桑寄生 15g
  • 杜仲 10g
  • 牛膝 10g
  • 丹参 15g
  • 三七粉 8g
  • 柏子仁 10g
• 用法：7剂，1剂/d，早晚饭后温服

按语

患者首诊表现为虚实夹杂之象，本虚标实以本虚为主，疾病初起，邪实尚未严重，当扶正与祛邪兼顾, 以扶正为主，防止邪实形成蔓延之势。方中重用黄芪益心气，香砂六君子汤合法半夏、瓜蒌运脾气，消痰浊，扶正气。川芎、丹参、桃仁、郁金、酒大黄活血化瘀预防痰瘀交阻之弊，同时大黄可通导大便。瓜蒌、厚朴行气除胀满。2诊时患者痰瘀互阻征象缓解，心脾气虚征象尚存，当益气扶正，故加用生晒参，同时加用夜交藤、远志宁神益智，合欢皮解郁安神，酸枣仁养心益肝、安神以改善睡眠。3诊时患者病情好转，根据急则治其标，缓则治其本的原则，改善体质、预防复发为关键，患者年老久病，邪之所凑，其气必虚，当益气健脾、温肾助阳、培补正气为要，以期“正气存内，邪不可干”。