医案整理
患者信息
- 姓名: 徐xx
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 职业: 农民
- 初诊日期: 1979年6月25日
主诉
反复发作上腹偏右处疼痛五月余。三日前因饮食失节致疼痛又作，但无呕恶及泛酸，纳食减少。
既往史
素按“胆囊炎”、“胃痛”等治疗好转。
体征
- 一般情况: 尚可
- 巩膜: 无黄染
- 舌象: 舌质淡红，多裂纹，舌苔前少，中后薄腻
- 心肺: (-)
- 腹部: 软，肝肋下及边，质软，剑下3~4厘米，上腹偏右处压痛(+)，脾(-)
- 生化检查: 肝功正常
拟诊
- 西医诊断: 慢性胆囊炎、十二指肠球部溃疡
- 中医诊断: 上腹疼痛，牵引右胁，乃肝胆经所过之处
辨证
- 初诊辨证: 阴虚湿热内阻
- 治疗原则: 柔肝清热利胆
- 药物: 生地12克，杞子10克，当归10克，白芍10克，枳壳10克，川楝子10克，虎杖15克，郁金12克，金钱草30克，广木香8克