医案整理
患者信息
- 姓名：张×
- 性别：男性
- 年龄：29岁
- 职业：工人
- 住院号：192299
病史
- 初次诊断：1973年胃镜检查结果为“十二指肠球部溃疡，幽门梗阻”，同年10月因幽门梗阻收入本院，行外科手术。
- 再次手术：1981年因肠梗阻再次入院手术。
- 术后情况：术后高热不退伴腹胀腹痛，诊断为“肠漏”。1982年1月于南京某医院作肠切除吻合术(小肠切除约3/4)。
- 术后症状：从此，大便溏泄日2～3次，迄今一年余，伴纳呆，消瘦。
- 本次入院前：不定时发热，体温37.5℃～38.7℃，曾两次头晕呕吐，神疲乏力，下肢不用。
- 诊断：1983年9月6日诊断为“短肠综合征”、“低血钾”，收入中医病房。
体征
- 神清乏力，语声低微，面色萎黄而晄白，形体赢弱，皮肤干燥，肌肉瘦削。
- 腹部：腹直肌正中手术疤痕一条长约20公分，左腹直肌旁手术疤痕一条约13公分，右下腹造瘘疤痕三处，左下腹疤痕二处。腹软，切之无压痛，叩之呈鼓音，肠鸣漉漉。
- 神经系统：两膝反射、腱反射消失。
- 舌象：舌质淡红苔薄，脉沉细。
- 实验室检查：
- 血常规：白细胞5，200/立方毫米，中性73%，淋巴24%，单核3%。
- 血色素：11克%。
- 血钾：2.4毫当量／升。
- 大小便常规：正常。
- 大便培养：阴性。
- 胸透：正常。
- 谷丙转氨酶：53单位。
诊断
- 泄泻，痿证（脾胃虚寒）。