医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：27岁
- 初诊日期：1986年4月27日
病史
- 发病时间：1982年8月10日
- 主要症状：急性菌痢迁延转为慢性，腹部疼痛，间断性腹泻，下坠，大便带有脓血
- 既往治疗：
- 住院治疗3次
- 使用柳氮磺胺吡啶、黄连素等药物治疗效果不显
- 1985年1月19日乙状结肠镜检：27～20cm处粘膜充血，18cm处息肉样突起，18cm至肛门口直肠粘膜轻度充血
- 诊断为慢性结肠炎、单发性结肠息肉
- 使用庆大霉素、痢特灵、黄连素和锡类散保留灌肠，以及参苓术草、乌梅、肉豆蔻、诃子肉等健脾利湿、涩肠止泻药物治疗，效果不佳
现病史
- 刻诊：
- 面色苍白
- 身倦乏力
- 食欲不振
- 口中苦粘，时有呕恶
- 脘腹胀满
- 脐周围及左下腹部疼痛明显，按之疼痛加重
- 少有矢气
- 腹泻，大便涩滞不爽，带有脓血，下坠
- 肛门灼热
- 舌苔白黄厚腻
- 脉象沉滑
诊断
- 中医诊断：湿浊困脾，湿热内阻大肠