医案整理

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：79岁
• 初诊日期：2011年3月23日

初诊情况

1. 主诉

咳嗽2天。

2. 现症

• 咳嗽频作
• 咳吐黄痰
• 咽干咽痛
• 口渴欲饮
• 头晕
• 大便干燥
• 舌质偏红苔薄黄
• 脉浮弦
• 血压160/86mmHg
• 有高血压病史20年，现服氨氯地平片控制血压

3. 辨证分析

• 外感风热邪气
• 风热犯肺，伤及肺卫
• 肺失清肃，故咳嗽频作
• 肺热内盛，故口渴欲饮，咳吐黄痰
• 咽为肺系，邪热上壅，故咽痛咽干
• 素体阴虚阳亢，故头晕
• 阴液亏耗，肠道失润，故大便干燥
• 舌质偏红苔薄黄，脉浮弦为风热外感之象

4. 中医诊断

• 咳嗽（风热犯肺）

5. 治法

• 疏风清热，宣肺止咳

6. 处方

• 黄芩10g
• 赤芍15g
• 生白芍15g
• 钩藤30g（后下）
• 瓜蒌皮15g
• 百部15g
• 杏仁10g
• 杭菊10g（后下）
• 胖大海15g
• 桔梗10g
• 浙贝母6g
• 玄参20g
• 射干10g
• 前胡10g
• 薄荷8g
• 甘草5g
• 炙枇杷叶15g
• 7剂，每日1剂

二诊情况

1. 病情变化

• 咳嗽稍减
• 咽痛减轻
• 仍咳吐黄痰
• 头晕缓解
• 大便转软
• 口干
• 舌质黯红苔薄黄
• 脉细滑
• 血压130/80mmHg

2. 药证分析

• 药证相符
• 去钩藤、杭菊平肝之品

3. 治法调整

• 清肺化痰，降气止咳

4. 处方调整

• 百部15g
• 炙紫菀15g
• 桔梗10g
• 蜜款冬花15g
• 杏仁10g
• 黄芩10g
• 桑白皮15g
• 前胡10g
• 矮地茶15g
• 北沙参15g
• 甘草5g
• 炙枇杷叶15g
• 7剂，每日1剂

三诊情况

1. 病情变化

• 咳嗽已愈
• 微感疲乏
• 舌质黯红、苔薄白
• 脉细
• 血压140/80mmHg

2. 治疗建议

• 邪气已去
• 嘱平日可予北沙参、麦冬等品泡水代茶饮

按语

• 本案患者以咳嗽为主诉，初诊辨证为风热犯肺，阴虚阳亢。
• 治以疏风清热，宣肺止咳之法。
• 药用菊花、薄荷疏风清热；白芍、钩藤平肝潜阳；杏仁、浙贝母、前胡、枇杷叶宣肺降气，化痰止咳；黄芩清肺泄热；射干、桔梗、赤芍、玄参、胖大海、甘草清热化痰利咽；瓜蒌皮配胖大海、玄参化痰宽胸润肠。
• 二诊患者咳嗽缓解，改用清肺降气止咳法，方用止嗽散加减。
• 三诊患者咳嗽已愈。
• 嘱平日调护予以北沙参、麦冬等品泡水代茶饮，以益气养阴，扶正固本。