中医医案
患者信息
- 性别：女性
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2017年10月18日
初诊情况
- 主诉：发现间质性肺炎2年余，每遇气候变化及冷空气后即后背及下肢关节紧痛不适，手部肿胀不适。
- 检查：胸部CT示：双下肺间质性改变，双肺少许小结节，左侧胸膜局限性增厚。免疫：IgG 17.6G/L，IgM 3.1G/L；自身抗体谱：抗线粒体抗体M2789.36RU/mL。
- 症状：1周前受凉后背及下肢关节酸痛不适，伴气短、咳嗽、鼻塞流涕、咽痛，反复发作，平素恶风恶寒，手足心热，纳眠可，二便调。
- 舌象：舌体胖大质暗红苔多裂，边有齿痕，根薄黄略腻，脉弦细滑。
- 按语：此间质性肺病病机复杂：气阴不足，营卫不和，致气机不畅，痰瘀湿痹阻肺络、脉络。予桂枝芍药知母合小柴胡汤合四逆散加减，和解表里、祛邪通络、调理枢机为治则，此次发病有外感诱因，故加疏风解表利咽，润肺化痰止咳之品：防风、炒牛蒡子、川贝母、前胡，同时亦不忘加太子参以益气养阴，扶助正气。
一诊方药
- 药物：桂枝6g，赤芍12g，知母10g，柴胡10g，黄芩10g，清半夏9g，太子参12g，炒枳实10g，川贝母10g，炒牛蒡子10g，防风10g，前胡10g，青蒿15g，三七粉2g。
- 煎服方法：14剂，每日2次。
二诊情况
- 主诉：后背及下肢关节紧痛较前明显好转，仍有鼻咽部不适，鼻干，目干，偶有咳嗽气短。
- 舌象：舌质红，苔多裂根薄黄略腻，脉弦细。
- 按语：诸症缓解，有口鼻干症状，故加百合养阴润肺生津。