风寒外袭，痰饮恋肺医案

患者信息

• 姓名：卜××
• 性别：女
• 年龄：20岁
• 初诊日期：1958年7月21日

初诊情况

• 症状：气喘咯痰不爽，喉中有声
• 脉象：弦
• 舌苔：薄
• 方剂：射干麻黄汤、小青龙汤出入
• 药物：
  • 炙麻黄：八分
  • 川桂枝：五分
  • 北细辛：五分
  • 淡干姜：三分
  • 五味子：三分
  • 制半夏：二钱
  • 制小朴：八分
  • 嫩射干：八分
  • 炙紫菀：二钱
  • 炙款冬：二钱
  • 煅鹅管石：一钱
• 剂量：七剂

二诊情况

• 症状：气喘已减，喉中痰声未清
• 方剂：前方出入
• 药物：
  • 炙麻黄：八分
  • 川桂枝：五分
  • 北细辛：五分
  • 嫩射干：一钱
  • 制小朴：八分
  • 炙紫菀：三钱
  • 炙款冬：三钱
  • 白杏仁：三钱
  • 炙白苏子：钱半（包煎）
  • 煅鹅管石：钱半
  • 五味子：三分
• 剂量：七剂

三诊情况

• 症状：气喘渐平，鼻塞清涕，咳嗽
• 方剂：再从原方增减
• 药物：
  • 炙麻黄：八分
  • 嫩射干：一钱
  • 北细辛：三分
  • 陈辛夷：五分
  • 炙紫菀：三钱
  • 炙款冬：三钱
  • 炙百部：二钱
  • 白杏仁：三钱
  • 炙白苏子：钱半（包煎）
  • 煅鹅管石：钱半
• 剂量：六剂

按语

• 程老用张仲景小青龙汤（现名温肺化痰汤）法，疗效显著。
• 桂枝小量用之，发汗力不大，故未用芍药监制。
• 气喘而见喉中痰声漉漉，是由于痰阻咽喉，气道不利，呼吸之气出入，触痰涎而作声。《金匮要略》称为：“咳而上气，喉中水鸡声”。
• 射干利咽喉，消痰涎，是对症的要药。但要止其痰声，须先宣利肺气，如此例用麻黄、细辛、紫菀、款冬、辛夷和百部等；又配用干姜、半夏、厚朴、苏子、杏仁等以温化痰饮。
• 鹅管石一名钟乳石，功能温肺化痰而治咳，温肾纳气而治喘，对老慢支一类的冷哮痰喘颇为有效。
• 程老善用仲景小青龙汤（现名温肺化痰汤）法，他常以麻黄为宣肺达邪的主药，桂枝或用或不用，看寒邪的多少而定，五味、细辛或于姜是必用的。
• 他认为细辛、五味二药配合同用，很有意义；细辛温肺散寒，五味敛肺止咳，这是二药的各别作用。而《内经》说：“辛生肺”，“用辛泻之”。这个“泻”，是驱散表邪之意，去邪即所以安正，起助肺的作用，谓之“生肺”。
• 《内经》又说：“肺欲收，急食酸以收之”，“用酸补之”；咳喘则气上，呼吸频数，足以耗散其肺气，所以用酸以补其肺体，收其耗散之气。肺主呼吸，肺敛则呼出，肺张则吸入，是开合的枢机；五味子酸以敛其肺体，细辛辛以助其肺用，一张一敛，利其开合；而吸入之气充分，正可以助其驱邪之力，是相得益彰的。
• 或虑五味之敛，有闭邪之患，程老认为，有麻、桂、姜、半、朴和细辛等药同用，辛可胜酸，他常用此法，未见有敛邪之弊。
• 程老还常用干姜和五味子同捣，温化痰饮，对老慢支的排痰，很起作用；同捣的目的，是使五味得姜之辛，不致酸收太过，姜得五味之敛，也不致辛温太甚，二味融合一起，可以相互约制；干姜守而细辛散，所以有时只用干姜、五味，细辛就不同用了。
• **关于细辛、五味、干姜的剂量问题，用三分至五分，是否太轻？《内经》说：“平气之道，近而奇偶，制小其服也”。明李念莪解释“制小其服”的意义，是“小则分两轻，性力缓，而仅及近病也，病在上者为近”。《内经》又说：“因其轻而扬之”。李念莪的解释是：“轻者在表，宣扬而散之”。《歧伯七方》中的小方，其义有二，金张子和解释：“有君一臣二之小方……，有分两少而频服之小方，心肺及在上之病者宜之”。程老认为，治肺部疾患的药物，尤以细辛、干姜、麻黄等质轻力大，有用量轻些的必要。