医案整理

基本信息

  • 患者姓名:张某
  • 性别:男
  • 年龄:72岁
  • 初诊日期:2013年12月9日

主诉及病史

  • 主诉:咳嗽、咯痰1个月余。
  • 病史:患者1个月前偶感风寒出现咳嗽、发热,于某院综合治疗10天后体温降至正常,但仍时有咳嗽且阵发性加重,咯痰色黄,略气喘,药物治疗欠佳,故来诊。
  • 既往史:吸烟史40年余,已戒半年;慢性支气管炎病史10余年,每年冬季均发作。

临床表现

  • 精神状态:精神欠佳
  • 咳嗽:咳嗽,咯痰,痰黏难咯、略黄
  • 胸闷:胸闷,见风及夜间时有咳嗽连声,难以自止
  • 面色:面色萎黄
  • 形体:形体消瘦
  • 饮食:不欲饮食,食后腹胀
  • 乏力:四肢乏力
  • 睡眠:夜寐欠佳
  • 舌象:舌质暗红,苔厚腻略黄
  • 脉象:脉沉滑
  • 听诊:双肺可闻及哮鸣音,双下肺可闻及少量湿啰音

中医诊断

  • 诊断:咳嗽

辨证

  • 辨证:肺脾气虚,痰热阻肺

治疗方案

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