医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：72岁
- 初诊日期：2013年12月9日
主诉及病史
- 主诉：咳嗽、咯痰1个月余。
- 病史：患者1个月前偶感风寒出现咳嗽、发热，于某院综合治疗10天后体温降至正常，但仍时有咳嗽且阵发性加重，咯痰色黄，略气喘，药物治疗欠佳，故来诊。
- 既往史：吸烟史40年余，已戒半年；慢性支气管炎病史10余年，每年冬季均发作。
临床表现
- 精神状态：精神欠佳
- 咳嗽：咳嗽，咯痰，痰黏难咯、略黄
- 胸闷：胸闷，见风及夜间时有咳嗽连声，难以自止
- 面色：面色萎黄
- 形体：形体消瘦
- 饮食：不欲饮食，食后腹胀
- 乏力：四肢乏力
- 睡眠：夜寐欠佳
- 舌象：舌质暗红，苔厚腻略黄
- 脉象：脉沉滑
- 听诊：双肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及少量湿啰音
中医诊断
- 诊断：咳嗽
辨证
- 辨证：肺脾气虚，痰热阻肺