医案整理
基本信息
- 患者姓名:张某
- 性别:男
- 年龄:72岁
- 初诊日期:2013年12月9日
主诉及病史
- 主诉:咳嗽、咯痰1个月余。
- 病史:患者1个月前偶感风寒出现咳嗽、发热,于某院综合治疗10天后体温降至正常,但仍时有咳嗽且阵发性加重,咯痰色黄,略气喘,药物治疗欠佳,故来诊。
- 既往史:吸烟史40年余,已戒半年;慢性支气管炎病史10余年,每年冬季均发作。
临床表现
- 精神状态:精神欠佳
- 咳嗽:咳嗽,咯痰,痰黏难咯、略黄
- 胸闷:胸闷,见风及夜间时有咳嗽连声,难以自止
- 面色:面色萎黄
- 形体:形体消瘦
- 饮食:不欲饮食,食后腹胀
- 乏力:四肢乏力
- 睡眠:夜寐欠佳
- 舌象:舌质暗红,苔厚腻略黄
- 脉象:脉沉滑
- 听诊:双肺可闻及哮鸣音,双下肺可闻及少量湿啰音
中医诊断
- 诊断:咳嗽
辨证
- 辨证:肺脾气虚,痰热阻肺