医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 职业：干部
- 初诊日期：2013年3月1日
主诉
咳嗽半月。
病史
患者半月前因受凉后出现咳嗽，咳白稀痰，不易咯出，咽痛，无恶寒、发热，无气促、呼吸困难，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等症。未诊治，自服止咳成药（具体不详）后上述症状无明显缓解，咳嗽逐渐加重，痰色转黄，不易咳出，伴胸闷，自服止咳药及抗生素（具体不详）后仍未明显改善，遂于今日就诊。
刻诊
- 症状：咳嗽，咳痰，痰黄稠难咳，伴胸闷，日轻夜重，难以平卧，大便干燥，小便黄赤。
- 舌象：舌红，苔黄少津。
- 脉象：脉浮数。
- 体征：T36.5℃，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音，余未查见阳性体征。
诊断
中医诊断
咳嗽（痰热恋肺）
西医诊断
急性支气管炎
辨证论治
- 辨证：患者中青年女性，感受外邪后腠理失司，寒邪入里，肺失宣肃，失治，久病入里，化生痰热，故见咳嗽、痰黄稠难咳。痰浊阻滞气机，气机不畅，故见胸闷。痰热炼液耗津，故见大便干燥难解、小便黄赤。