医案整理
患者信息
- 姓名: 任某
- 性别: 女
- 年龄: 10岁
- 职业: 学生
- 籍贯: 山西省平遥县
- 入院日期: 1991年6月18日
- 病历号: 125048
病史
- 初次发病时间: 1991年3月17日
- 主要症状: 双下肢皮肤出现高梁粒大小紫色斑点
- 诊断: 过敏性紫癜
- 治疗情况: 中药治疗10天后皮疹消退，血常规正常，停药
- 再次发病时间: 1991年4月30日
- 再次主要症状: 高热，恶心、呕吐、腹痛、浓茶样尿
- 再次诊断: 紫癜性肾炎
- 治疗情况: 西药常规治疗
- 再次住院时间: 1991年5月9日
- 再次住院情况: 双眼睑浮肿，洗肉水样血尿，尿少，24小时尿量250毫升
- 出院情况: 症状不减，出院来我院就诊
入院情况
- 入院诊断: 紫癜性肾炎合并急性肾功能不全
- 尿检: 蛋白(+)，红细胞(++), 白细胞(+)
- 实验室检查: 血尿素氮38.7mmol/L, 肌酐761.8umol/L
- 影像学检查: 肾图提示: 双肾功能严重受损，B型超声波检查报告: 双肾炎性改变，腹水, 肾孟少量积水
初诊
- 日期: 1991年5月23日
- 症状: 颜面浮肿，双目不能睁，腹部胀大如鼓叩之有移动性浊音, 两足浮肿按之凹陷不起，体温37.8℃，鼻出血，尿血, 恶心，呕吐, 大便溏泻日8至4次，饮食不得入，口干唇燥，烦躁不宁, 咳嗽痰少不爽, 手足心发热, 舌质红，苔白厚粘腻，脉滑数
- 诊断: 阴虚血热，湿热互结，三焦气化不行，水湿泛滥