蔡某医案
基本信息
- 患者姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 初诊时间：2006年10月17日
主诉与病史
- 主诉：中脘饱胀1年余。
- 病史：1年来中脘饱胀，大便每日4~5次，不成形，无腹痛，偶有黏液，受冷则咳嗽咳痰，动则气喘，喉中水鸡声，夜寐短少。既往有慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病史。
刻诊
- 症状：中脘饱胀，大便稀溏，每日4次，黏液量少，咳嗽痰少，黄白相间，动则气喘，喉中水鸡声。
- 舌象：苔薄腻，舌质黯红。
- 脉象：脉弦滑。
- 辅助检查：2006年10月9日中山医院查胃镜：胃窦息肉(IIa), 电切；慢性浅表性胃炎，Hp(+)。病理活检：胃窦管状腺瘤伴上皮内瘤变高级别，基底边缘未见病变累及，胃角黏膜轻中度慢性炎，伴轻中度肠化生。
诊断
- 中医诊断：胃痞，喘证。
- 西医诊断：慢性浅表性胃炎伴肠化生，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病。
辨证
- 病机：肺脾两虚，痰瘀互阻，日久化热。