刘某哮喘医案

基本信息

• 患者：刘某，男，80岁
• 初诊日期：2006年7月24日

初诊情况

1. 主诉

患者因哮喘重度发作由急诊室收入病房。

2. 病史

• 病程：反复哮喘发作2年，起于2年前胆结石摘除术后。
• 症状：哮喘经常突然发作，此次无明显诱因突然发作，急诊抢救治疗24小时后哮喘无缓解。

3. 体征

• 入院后症状：喘息不能平卧，不能说话，喉中痰鸣，哮喘声大如轰鸣，咳嗽，痰黄量多，面色潮红，胸胁胀闷，腹部胀满，纳差，大便秘结。
• 查体：双肺满布痰鸣音，心率130次/分。

4. 诊断

• 中医诊断：胃食道反流相关性哮喘
• 西医诊断：哮喘重度发作，心衰

5. 治疗

• 西医治疗：抗炎、持续泵入氨茶碱，使用甲强龙每日达320mg。
• 中医治疗：生石决明30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，羚羊角0.6g(分冲)，代赭石30g(先煎)，旋覆花12g(包)，醋柴胡12g,香附12g,郁金12g,川楝子12g,全蝎6g,法半夏12g,竹茹12g,熟大黄6g,炙麻黄6g,桑白皮12g。7剂，水煎服。

二诊情况

1. 二诊日期

2006年7月26日

2. 二诊症状

• 症状：气喘痰鸣声音明显减轻，已能平卧和说话，大便已解，仍喘息气粗，夜间喘息重，咳嗽，痰黄稠，量多，胸闷，胁腹胀满，心烦不安，面赤，口苦，纳差。
• 查体：双肺仍散在哮鸣和痰鸣音，心率100次/分。

3. 治疗

• 调整：减少激素用量，继续服用上方5剂。

三诊情况

1. 三诊日期

2006年7月30日

2. 三诊症状

• 症状：喘息哮鸣基本消失，胸闷、胁腹胀满减轻，仍咳嗽，咯白痰量多，面赤口苦。
• 查体：双肺偶及哮鸣音，无痰鸣音，心率90次/分。

3. 治疗

• 调整：生石决明30g(先煎)，羚羊角0.6g(分冲)，代赭石30g(先煎)，旋覆花12g(包)，醋柴胡12g,香附12g,郁金12g,川楝子12g,法半夏12g,竹茹12g,熟大黄6g,桑白皮12g,苏子12g,海蛤壳30g(先煎)。7剂，水煎服。
• 调整：停用硝酸甘油，减少氨茶碱用量。

四诊情况

1. 四诊日期

2006年8月7日

2. 四诊症状

• 症状：哮喘好转，仍咳嗽，咯白痰量多，腹稍胀，时有嗳气，口苦，时有夜间心烦。
• 查体：双肺呼吸音粗，无哮鸣音。

3. 治疗

• 调整：党参10g,白术15g,茯苓15g,泽泻15g,生龙牡各30g(先煎)，绿萼梅10g,檀香6g,法半夏12g,苏子梗各12g,枳实10g,厚朴10g,紫菀15g,款冬花12g。7剂，水煎服。

疗效

7剂后患者无哮喘发作，咳嗽白痰大减，无腹胀、嗳气、口苦，舌暗苔白，夜间心烦减轻，患者好转出院，要求带上方继服。中药间断服用，门诊随诊半年，哮喘未发作。

按语

• 总结：患者哮喘反复发作，中医辨证为胃食道反流相关性哮喘，治疗以清热化痰、平喘止咳为主。随着病情好转，逐渐调整药物，最终达到治愈效果。