女，17岁，哮喘病案

初诊信息

1. 病史

• 年龄：17岁
• 病程：4岁扁桃体手术后患哮喘病，每年均有发作
• 目前症状：哮喘每晚皆发，不能平卧，痰鸣有声，不咳，胸闷心慌，口干多汗，鼻痒多嚏，大便干结，两日一行
• 舌象：苔黄薄腻，质红有紫气
• 脉象：脉细缓

2. 辨证

• 证型：肺肾阴虚，痰热内结，肺气上逆

3. 治法

• 治拟：清化痰热、降气平喘、补益肺肾

4. 处方

• 药物：十大功劳叶10g，南沙参、北沙参各12g，天花粉12g，知母10g，炒黄芩10g，炙僵蚕10g，生地黄12g，山茱萸10g，法半夏10g，桑白皮12g，射干10g，苏木10g，苍耳子10g，全瓜蒌15g
• 煎服方法：每日1剂，水煎服

二诊信息

1. 病情变化

• 症状：哮喘仍然每晚必发，呼吸急促，喉中痰鸣，胸闷心慌烦热汗多，口干，大便于结
• 舌象：苔薄黄腻
• 脉象：脉细滑

2. 辨证

• 证型：痰热郁肺、阳明热结

3. 治法

• 治拟：清肺化痰、通降阳明

4. 处方

• 药物：射干10g，制大黄6g，厚朴5g，杏仁10g，葶苈子10g，知母10g，僵蚕10g，炒枳实10g，全瓜蒌20g，桃仁10g，南沙参、北沙参各12g，天花粉15g，广地龙10g
• 煎服方法：每日1剂，水煎服

三诊信息

1. 病情变化

• 症状：哮喘发作减轻，夜晚已能平卧，咳少，痰多色白质黏，大便通畅，日行1次，口干欲饮
• 舌象：舌质暗，苔薄腻
• 脉象：脉细滑

2. 调整治方

• 药物：原方改制大黄9g

3. 煎服方法

• 每日1剂，水煎服

四诊信息

1. 病情变化

• 症状：哮喘基本控制，咯痰不多，大便亦调

按语

• 总结：患者哮喘反复发作，经多方治疗后症状有所缓解，但仍需继续调理，以巩固疗效。