张某医案
一诊
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基本信息:
- 患者:张某,男,51岁。
- 初诊日期:2005年8月31日。
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主诉:乏力水肿间断发作5年余。
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现病史:
- 糖尿病病史16年,血糖最高达27mmol/L,现应用诺和灵30R早28U晚28U及阿卡波糖50mg,每日3次,血糖可控制在正常水平。
- 糖尿病肾病5年,2005年4月发现肾功能异常,血Cr:205μmol/L, BUN:9.2mmol/L,曾于外院住院治疗,疗效不理想,因水肿等临床症状加重,遂来我院住院治疗。
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现症:
- 乏力,颜面及四肢水肿,视力下降,头皮瘙痒,时有肢体颤动,无明显胸闷头晕及多饮多食多尿症状,纳可,寐安,大便2~3日1行,24h尿量约2000ml。
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体征:
- 察其神清,精神好,面色萎黄,舌质澹,苔黄腻,脉弦滑。
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实验室报告:
- 血Cr:226μmol/L, BUN:8.22mmol/L, UA:374μmol/L; 空腹血糖:3.93mmol/L; 血STP:51.8g/L, A:26.8g/L; 24h尿蛋白定量:6.89g; 尿常规PRO:(3+); 血Hb:78g/L。
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中医诊断:关格;水肿。
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证候诊断:肾虚血瘀,浊毒内蕴。
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西医诊断:糖尿病肾病;慢性肾衰竭。
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辨证分析:
- 此为肾虚血瘀、浊毒内蕴所致,法当补肾活血、降逆排毒。