张某医案

一诊

• 基本信息：

  • 患者：张某，男，51岁。
  • 初诊日期：2005年8月31日。

• 主诉：乏力水肿间断发作5年余。

• 现病史：

  • 糖尿病病史16年，血糖最高达27mmol/L，现应用诺和灵30R早28U晚28U及阿卡波糖50mg,每日3次，血糖可控制在正常水平。
  • 糖尿病肾病5年，2005年4月发现肾功能异常，血Cr:205μmol/L, BUN:9.2mmol/L，曾于外院住院治疗，疗效不理想，因水肿等临床症状加重，遂来我院住院治疗。

• 现症：

  • 乏力，颜面及四肢水肿，视力下降，头皮瘙痒，时有肢体颤动，无明显胸闷头晕及多饮多食多尿症状，纳可，寐安，大便2~3日1行，24h尿量约2000ml。

• 体征：

  • 察其神清，精神好，面色萎黄，舌质澹，苔黄腻，脉弦滑。

• 实验室报告：

  • 血Cr:226μmol/L, BUN:8.22mmol/L, UA:374μmol/L; 空腹血糖：3.93mmol/L; 血STP:51.8g/L, A:26.8g/L; 24h尿蛋白定量：6.89g; 尿常规PRO:(3+); 血Hb:78g/L。

• 中医诊断：关格；水肿。

• 证候诊断：肾虚血瘀，浊毒内蕴。

• 西医诊断：糖尿病肾病；慢性肾衰竭。

• 辨证分析：

  • 此为肾虚血瘀、浊毒内蕴所致，法当补肾活血、降逆排毒。

治疗方案