何炎燊医案

患者信息

• 姓名：苏某
• 性别：女
• 年龄：13岁
• 体重：67kg
• 就诊日期：1992年3月10日

主诉

患者患综合征1年余，长期服用激素治疗，蛋白尿未控制，现每日服40mg激素。

体征

• 面色：面圆
• 浮肿：上下眼睑中度浮肿
• 毛发：粗糙
• 月经：4个月前初潮，色暗量少，至今未继至
• 其他症状：心烦少寐梦扰，时有头痛头晕，四肢肌肉酸胀，按之坚实，肥肿难分，口苦臭秽，纳差便窒，小便黄短热辣

辅助检查

• 血清总蛋白：51g/L
• 白蛋白：28g/L
• 胆固醇：6.8mmo/L
• 尿蛋白：(+++)
• 红细胞：(+)
• 管型：少许

辨证

水邪久渍，湿郁化热，三焦决渎失司。

初次处方

• 药物：
  • 枇杷叶 15g
  • 北杏仁 12g
  • 焦栀子 12g
  • 香豉 12g
  • 滑石 25g
  • 通草 10g
  • 茯苓皮 30g
  • 莪仁 25g
  • 麻黄 10g
  • 茅根 30g
  • 黄芩 15g
  • 车前子 15g
  • 冬瓜皮 20g

复诊情况

• 服药15剂：内热大减，目肿稍消，小便量略增，舌黄苔退薄。
• 尿检：蛋白(+++)，红细胞少许，管型(-)。
• 症状：仍倦怠纳差，大便不畅。

调整处方

• 去：麻黄、焦栀子、香豉、黄芩
• 加：怀山药 25g、扁豆 20g（健脾），北沙参 20g、麦冬 15g（养胃）
• 激素：减为每日25mg

继续治疗

• 服药32剂：病情日好，胃纳日佳，小便量增，色仅微黄，舌苔退薄大半，惟浮肿未消，尿蛋白仍(+++)，血清总蛋白无改变。

再次调整处方

• 去：麻黄、焦栀子、香豉、黄芩
• 加：怀山药 25g、扁豆 20g（健脾），北沙参 20g、麦冬 15g（养胃）
• 激素：减为每日15mg

无效调整

• 症状：小便量少而黄，眼睑浮肿较前甚，纳差，口秽，溺黄，眼肿，尿蛋白(+++)，又见红细胞与管型，舌苔复黄。
• 原因：补之过早、湿热余邪复燃。

再次调整处方

• 药物：
  • 北沙参 20g
  • 怀山药 20g
  • 茯苓皮肉各半 30g
  • 莪仁 30g
  • 茅根 30g
  • 滑石 30g
  • 萹蓄 15g
  • 北沙参 15g
  • 莪仁 20g
  • 车前子 12g
  • 川萆薢 15g
• 激素：维持每日15mg

最终调整处方

• 药物：
  • 生地 15g
  • 芍药 10g
  • 怀山药 25g
  • 茯苓 25g
  • 泽泻 15g
  • 芡实 20g
  • 沙参 20g
  • 萹蓄 20g
  • 白果肉 15g
  • 车前子 15g
  • 川萆薢 15g
• 激素：减为每日5mg

善后处方

• 药物：
  • 生地 20g
  • 芍药 15g
  • 怀山药 25g
  • 茯苓 25g
  • 泽泻 15g
  • 丹皮 10g
  • 女贞子 15g
  • 旱莲草 15g
  • 芡实 20g
  • 北沙参 20g
  • 萹蓄 20g
  • 川萆薢 15g
  • 车前子 15g
• 激素：减为每2日5mg，3个月后停用

按语

1. 分型辨证之法，不能固执，即如此例，初时湿热郁结，继而脾虚湿阻，最后则肾阴亏损，不能强行归入某一种类型。
2. 肾病综合征用药常法，学者多认为早期用大量激素时，药宜清凉，激素减量以至全撤后，则宜温补。何老过去所治病例，曾有同感，而此例则始终不受温药；在连用枇杷叶煎加味以清化湿热之后，脾虚见症明显之时，方中稍加参、芪、白术，则病情反复，可能湿热余邪，独处藏奸，未易察觉，故病万变，药亦万变，“前事不忘，后事之师”也。
3. 消除蛋白尿，最终用滋补肾阴之法，始渐生效，而处方选药又须考虑周详，不能草率。故运用六味地黄汤，但不遵成法，减地、萸之量，又增入扶脾胃、清热利尿之品,若用药稍乖,妄投治肾综合征常用之杜仲、枸杞子、巴戟天、菟丝子等物,可能再度死灰复燃,故善后之方,稍增地、萸之量,加二至之清补已足矣。
4. 久病入络，治久延，须用活血化瘀之品，此亦言其常也。此病自初诊至愈，历时五载，从未用活血化瘀之品，如益母草、丹参、三七、赤芍等,而以轻清和平之品,缓缓图功。故《医醇剩义》盛赞医和医缓也。