雷某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 23岁
- 职业: 工人
- 门诊病历号: 2131
- 初诊日期: 1991年8月6日
主诉及病史
- 婚后2年未孕
- 伴白带量多年余,色白,质清稀,时如水样,每天需换内裤
- 外阴不痒
- 月经对月,周期为5~7/30天,量偏多,色红,无块
- 经行腰腹略痛
现病史
- 诊时月经已净5天
- 白带量多,色白,质稀
- 肢软乏力
- 舌澹红,苔薄黄
- 脉弦软(78次/分)
体征
- 妇检: 阴道畅,宫颈充血,Ⅱ度糜烂,无接触性出血,宫体前位,略小,活动,无压痛,左侧附件增厚,无压痛,右侧(-)
诊断
- 带下(宫颈糜烂Ⅱ度)
- 原发不孕