中医医案整理

1. 病例一般资料

患者刘某，男性，六十岁，系解放初期京城著名模范军属郭大妈之夫，解放前蹬载客三轮车为业。于1951年夏季就医，诉解放前肛旁初发肿物疼甚，无钱医治，隐忍自溃，流出脓血。溃口时敛时破，串臀蔓延，疮口迭起，状如蜂窝。每临车座则脓液四溢。脓浸布裤，结为厚痂，气味腥臭，苍蝇围逐，乘客掩鼻，少有光顾，生活无着。今临诊忆及伤心处，不免挥泪啼泣，医者亦为唏嘘。望其身形瘦弱，面色萎黄；闻其声低弱，身带粪臭；切其脉沉细，舌红苔白腻。

2. 肛门局部检查

取截石位，肛周密布绿豆至黄豆大小疮口约五、六十个，距肛门最远者前方达腹股沟；后方达腰部；下方达委中穴；左右达臀外侧。距肛门最近的疮口位于7点3厘米处。部分疮口闭合呈疤痕状，部分疮口结痂呈炎性肥厚隆起，其余疮口开放，轻压疮周即有黄色脓液溢出。一些疮口之间有索条状皮下硬结相连。指诊肛内可及齿线部六点位有黄豆大小的凹陷，并有轻压疼，直肠黏膜尚光滑，未触及其他硬性肿物。诊断为肛瘘（串瘘）。

3. 治疗过程

(1) 整体治疗

• 每日口服麻仁润肠丸，每次1丸，日服两次。
• 汤药以补中益气加减。

(2) 手术治疗

于门诊行肛瘘近端切开挂线远端搔爬术。取截石位，肛周及肛管常规消毒，局麻生效后，以球头银质软探针自7点距肛口3厘米之外口纳入，在右手于肛内辅助引导下，沿瘘管探查内口，察得内口位于齿线部6点，自内口引出探针，切开内外口间皮肤，修剪创口使呈梭形，借助探针将皮筋引入瘘管，适度拉紧皮筋以丝线结扎。以探针自内口再次探查确无分支内口。然后将肛周串臀瘘逐一探查，并无与肛内相通者，遂将近肛端部分开放瘘管行切开术以利引流，其余瘘管行扩口搔爬术。术毕开放伤口填红纱条起引流兼化腐生肌作用，仅行搔爬术的未开放瘘管内填入甲字提毒药捻起提毒化腐作用。检查创口无渗血，外敷止血粉棉球，无菌纱布包扎，宽胶布加压固定，手术顺利，出血不多，患者自行回家，嘱当日不排大便，隔日来门诊换药复查。

(3) 局部换药

• 予祛毒汤每日坐浴薰洗两次，洗后以九华膏外敷。
• 隔日来门诊复查，检查所挂皮线是否松脱，如有松脱应复扎紧，直至自行脱落；检查创口内有无通向肛内的分支瘘管，如有应行挂线或切开；检查所有切开和搔爬创口引流是否通畅，如有水肿性肉芽增生、腐肉不化、组织粘连、桥形愈合等应随时处理。检查处理后换药：初期的切开、挂线伤口填红纱条以化腐引流，约十余天以后，视皮线已自行脱落，切口内腐肉已脱尽，则改换I号纱条以生肌长肉；初期的搔爬瘘管内填甲字提毒药捻以化腐引流，后期视腐肉脱尽即停止换药，令其自行愈合。

经以上治疗四十余天后，伤口痊愈，患者康复，追访十年无复发。

4. 讨论

(1) 复杂性多发外口瘘肛瘘

此例系一复杂性多发外口瘘肛瘘。复杂性肛瘘按其内外口数量、管道走行、瘘管深度等可分为多发内口瘘、多发外口瘘、前蹄铁型瘘、后蹄铁型瘘、骨盆直肠间隙瘘、直肠后间隙瘘等（后面将一一叙到）。本例为多发外口瘘，特点是外口众多，归于一个内口。内口状况及瘘管深度均不复杂，故该类疾患看似复杂，但治疗得当则属易治之顺证。多发外口瘘因发病失治或久病不治迁延所致。在当今医疗条件下已少见。故此例提示患者罹痔瘘疾应及早就医，庶可大疾化小，小疾化了，隐忍拖延必成痼疾；亦提示医者肛瘘一病正确解决内口是关键。

(2) 多发外口瘘的治疗原则

多发外口瘘的治疗原则和一般肛瘘一样，应当是以正确解决内口为前提。任何类型的肛瘘，都应力争查清原发内口加以根治，才能确保远期疗效。凡复发性肛瘘，究其原因，多是原发内口未得根除所致；且复发性肛瘘，其复发次数与复杂化进度成正比，也就是说，肛瘘越反复发作越复杂，越反复发作越难治。寻找肛瘘内口在目前还只能依靠主观手法经验，尚无更科学的客观手段，相信后学有心对此做出探索发展。但有一点似可肯定，除了少数外伤性肛瘘，内口均位于肛隐窝。而哪个肛隐窝是肛瘘的原发内口，这对于医生来说，就像诊脉一样，是“心中了了，指下难明”，故需要医生在实践中积累经验。此例由于首诊正确找到了内口，因此使看似复杂的疾病顺利治愈。

(3) 多发外口瘘的外口及管道的治疗原则

多发外口瘘的外口及管道的治疗原则应当是损伤少，疤痕小。解决办法可灵活多样。表浅者可行切除缝合术；深在者可行切开引流术；短管道可行搔爬术；长管道可行断管搔爬术；细管道可行甲字提毒药捻插入术；炎性管道可以红纱条提毒散换药……。最好不要一概切开和切除,以免损伤过多。

荣文舟