医案整理
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2009年4月22日
主诉
- 口腔溃疡3年。
现病史
- 3年前无明显诱因出现口腔溃疡，伴口干，曾服西药治疗效果不显。
- 饮食或遇冷热刺激时疼痛较甚。
- 刻下证：口腔溃疡，疼痛较甚，口干口渴夜寐不安，小便黄赤，大便偏干。
- 舌红，苔黄，脉弦滑。
- 个人史：饮酒史10余年，血糖正常。
- 查体：口腔黏膜上有多个黄白色如绿豆大、表浅溃疡点，有的融合成片。
辨证分析
- 患者嗜饮醇酒，以致心脾积热，热盛化火，循经上炎于口腔，热腐肌膜则溃烂，热邪较盛，故溃点多，甚至融合成小片。
- 热灼肌膜，故灼热疼痛，热盛伤津，故口干口渴。
- 舌红苔黄，脉弦均为热盛之象。
中医诊断
- 口疮（心脾积热）
西医诊断
- 口腔溃疡