中医医案

基本信息

• 患者性别：男性
• 患者年龄：69岁
• 就诊时间：2014年10月22日

主诉

右侧肢体偏瘫半年，发热伴咳嗽、咯痰1周。

病史

• 半年前：出现右侧肢体偏瘫，行头部核磁共振成像（MRI）检查，诊断为脑梗死，经治疗后遗留右侧肢体瘫痪，行走不利，言语含糊，有时饮水呛咳。
• 1周前：饮水后出现咳嗽、咳痰，并有发热，咳嗽痰多白黏，行肺部CT示：双下肺炎症。痰培养结果提示：肺炎克雷伯菌感染。

体征

• 舌象：舌质边紫，苔黄燥，舌下瘀筋显露
• 脉象：脉细弦而数

中医诊断

1. 咳嗽
2. 中风

西医诊断

1. 吸入性肺炎
2. 脑梗死后遗症

辨证

痰热互蕴，夹有瘀滞

治疗方案