夏某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 病史：系统性红斑狼疮五年，曾口服激素和中药治疗，病情一度好转。一年前停服激素，每月坚持内服扶正类中药10~15剂，病情稳定。
病情发展
- 时间：1986年8月25日
- 发现症状：右大腿屈侧发现硬结，用青、链霉素等治疗，病情不见好转，反而逐渐向深层发展，形成硬结性溃疡。
- 就诊时间：1987年3月16日
体征与检查
- 体温、呼吸、血压：正常
- 右大腿屈侧：硬结性溃疡，范围5厘米×5厘米，四周炎性浸润明显，轮廓清楚，轻微压痛
- 化验结果：
- 血沉：90mm/h
- 尿常规：蛋白(+)，红细胞少许
- 狼疮细胞(+)，肝功能正常，补体C3 40毫克%
临床诊断
- 诊断：狼疮性脂膜炎
证候分析
- 症状：右大腿结块，微红且坚，疮面溃烂，少许稀薄样脓性分泌物渗出
- 自述：头昏心慌，纳谷欠佳，口干
- 脉象：细弱
- 舌象：澹红微胖有齿痕，苔薄白
- 辨证：脾虚气弱，痰湿互结，阻滞经络而结块不化