医案整理

基本信息

• 患者姓名：谢某
• 性别：女
• 年龄：21岁
• 门诊号：10001023484
• 初诊日期：2013年8月12日

病史

初诊（2013年8月12日）

• 主诉：间断性血便、齿衄、皮肤紫癜5月，加重1月。
• 既往史：2013年3月下旬因阴道流血不止、血便、全身皮肤紫癜1周，晕厥1小时送入某三甲医院，诊断为“失血性休克，失血性贫血，凝血功能障碍”。
• 治疗经过：输血、补充血容量、纠正休克治疗，出血无好转，转入另一三甲医院治疗。2013年3月30日查血常规示：Hb6.8g/L,凝血因子Ⅱ25.7%（正常值70120），因子V123.4%(正常值70120)，因子Ⅶ49.3%（正常值70120），因子Ⅷ160%（正常值70150),因子Ⅸ29.4%（正常值70120），因子X30%(正常值70120),因子Ⅺ108.6%（正常值70120），因子Ⅻ75.6%（正常值70150)。诊断为：凝血因子缺乏症，失血性贫血。予以输入新鲜血浆400ml、补充维生素K120mg,每日一次，治疗5天后阴道及消化道出血止、1周紫癜逐渐消退。2013年4月7日查因子Ⅱ46.5%、因子Ⅶ52.1%、因子Ⅸ43.3%、因子Ⅹ59.2%，好转出院，出院诊断：获得性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X缺乏症。出院后每23天输血浆400ml、维生素K1注射液20mg,病情基本稳定，出血及紫癜未发，但延长血浆及维生素K1使用时间或减少剂量皮肤即出现紫癜。2013年7月以来，无明显诱因病情逐渐加剧，出现牙龈出血，全身皮肤散在紫癜，暗红色血便，日34次，量少。输血浆，维生素K1频率逐渐增多，到8月初，连续5天输血浆400ml,维生素K130mg,病情仍不能控制，故来我院求诊。

刻诊（2013年8月12日）

• 症状：面色皖白无华，牙龈出血，血便，色暗红，每日3~4次，全身皮肤散在紫癜，四肢为重，无瘙痒，头晕、疲乏、气短、便溏、纳呆、畏寒肢冷、口干渴、心悸、心慌、动则加剧，舌质澹红、舌体胖大、边有齿痕，苔薄黄少津，脉沉细数。
• 西医诊断：①获得性FⅡ、Ⅶ、Ⅺ、X缺乏症；②消化道出血查因；③失血性贫血。
• 中医诊断：血证。
• 辨证：脾阳亏虚，统摄乏力，胃热内盛，迫血妄行。

治疗方案