医案整理
基本信息
- 患者姓名：孛某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2010年5月25日
主诉
口腔、外阴部溃烂，目赤肿痛间歇发作约6年。
现病史
- 病程：6年前无明显诱因，逐渐出现口腔、外阴部溃烂，继则目赤肿痛，局部灼热疼痛，呈间歇性发作。
- 伴随症状：午后低热、五心烦热、口干尿赤、失眠多梦、腰膝酸痛。
- 既往治疗：曾在当地医院就诊，诊断为“白塞综合征”，给予口服“青霉素V钾片、泼尼松片”及对症治疗，病情有所好转，但时轻时重，反复口腔溃疡，有时下肢易发结节红斑样皮疹，眼部视网膜血管炎，畏光，外生殖器阴囊及龟头疼痛性溃疡，色澹，皮肤针刺样反应。
- 近期症状：口干口渴，倦怠乏力，口腔有3个复发性溃疡，疼痛较甚，眼部红肿，阴囊及龟头有2个小溃疡面，疼痛不适，双下肢有散在性结节红斑样皮疹，病情加剧。
体征
- 舌象：舌质红，苔少
- 脉象：脉细数
- 实验室检查：
- WBC：13.1×10°/L
- HGB：110g/L
- ESR：25mm/h
- RF：23U/L
- ASO：265U/L
- CRP：8.50mg/L
西医诊断
- 白塞综合征
中医诊断
- 狐惑
- 证属肝肾阴虚，虚火夹湿