医案整理
基本信息
- 患者：女性，28岁，公司职员
- 初诊日期：2001年2月23日
主诉与病史
- 结婚时间：4年
- 怀孕史：1997年2月怀孕3月余自然流产，1997年8月再次怀孕，4月余自然流产
- 月经史：13 30
- 末次月经：2001年2月15日
- 月经情况：经血量多，色暗，痛经(+)，经前3~4天乳房胀痛(+)，白带量少，色澹
- 既往史：否认结核病、盆腔炎、淋病、衣原体、支原体感染史，否认药物过敏史
- 丈夫情况：精液常规检查正常，否认腮腺炎、睾丸炎史及传染性疾病史
体格检查
- 乳房：发育正常，无小叶增生，无泌乳
- 舌象：质暗，苔薄白
- 脉象：细数
- 妇科检查：
- 外阴：已婚式
- 阴道：畅，分泌物量中
- 宫颈：轻糜，无举痛
- 宫体：中位，常大，活动
- 双侧附件：略有压痛
- B超检查：
- 子宫：后位，明显右偏，大小48mm×37mm×46mm, 子宫外形规则，内膜厚7mm
- 右侧卵巢：23mm×16mm, 内见多个卵泡
- 左侧卵巢：27mm×19mm, 内见多个卵泡
- 左侧输卵管：宽7mm, 近侧内径3.5mm, 远端2.1mm, 输卵管黏膜欠平整
- 右侧输卵管：呈盘曲状（受右偏子宫影响）
- B超诊断：子宫卵巢未见异常，左侧输卵管部分粘连？输卵管炎，右侧输卵管盘曲状
- 既往治疗：2000年7月、11月、12月于外院行输卵管通液术、输卵管碘油造影术各2次，结果均示：双侧输卵管通而不畅
诊断
- 中医诊断：
- 继发不孕症
- 双侧输卵管通而不畅、右侧输卵管盘曲状
- 慢性附件炎
- 西医诊断：
- 双侧输卵管通而不畅
- 右侧输卵管盘曲状
- 慢性附件炎