医案整理

基本信息

• 患者姓名：吕某
• 性别：女
• 年龄：8岁
• 初诊日期：1989年12月3日

主诉与病史

• 主诉：患儿1月来喜叹息，胸闷，心慌，活动后加重，纳少，体瘦，乏力，自汗盗汗，夜寐多梦，记忆力差，烦急易怒。
• 病史：自幼体弱多病，时有感冒。
• 体征：面色苍白，舌质澹，苔白，结脉。心率每分钟104次，第1心音减弱，可闻及早搏12次/分。心电图示ST段下降，I度房室传导阻滞。心肌酶谱高于正常值。

诊断

• 西医诊断：心肌炎
• 中医辨证：气血不足，阴阳两虚

治疗方案