多发性肌炎验案
患者信息
- 姓名：陆某
- 性别：女
- 年龄：72岁
- 职业：退休工人
主诉
双下肢酸麻肿胀3年，加剧2月余。
病史
- 发病时间：3年前
- 主要症状：双下肢酸楚麻木，胀痛不舒，尤以小腿腓肠肌为甚，伴有双下肢浮肿，活动不利，每于病情发作时发热，体温常在38.5℃左右波动。
- 诊断：多发性肌炎
- 治疗情况：曾在外院做肌电图等检查，间断应用抗生素，长期接受泼尼松治疗，病情尚能控制。自今春以来，因停服激素2个月，宿疾又起，多处求医，投服中西诸药，无济于事。
体检
- 体温：38.2℃
- 血压：15/10kPa
- 面容：痛苦面容
- 心肺检查：两肺阴性，心率80次/min, 律齐无杂音
- 腹部检查：腹平软，肝脾未及
- 脊柱及四肢：无畸形
- 双下肢：紧张性浮肿
- 舌象：舌形正常，舌质暗红少津，舌苔薄少黄
- 脉象：脉细弦
- 实验室检查：
- 白细胞：18.8×10°/L, 中性0.82
- 红细胞：3.8×1012/L, 血红蛋白87g/L
- 血沉：115mm/h
- 空腹血糖：8.9mmol/L
- 类风湿因子：阳性
- 肝肾功能：无异常
- 尿常规：阴性
- 24h尿肌酸：0.1g/24h
中医诊断
- 西医诊断：多发性肌炎
- 中医诊断：肌痹
- 辨证：肝肾阴亏，风湿挟热