向某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：61岁
• 住院号：1076
• 首次就诊日期：1989年5月21日

病史

• 主诉：5年来反复咳嗽气喘、心悸，先后住院治疗4次。
• 现病史：此次因受凉旧病复发1周，1989年4月9日入院。X线、心电图提示：“慢性支气管炎伴感染、肺气肿、肺心病”。
• 治疗经过：经用抗炎、强心、止咳、平喘及对症治疗1个月，症状无改善。白细胞计数持续在(1824)×10°/L,嗜中性粒细胞0.780.85。10天前因感冒咳喘心悸加重，伴震颤、烦躁、失眠，仍用相应治疗，病情未能控制。昨日时顿作狂躁、谵妄，至晚8时许又出现呼吸困难，唇色发绀，昏迷。

体征

• 体温：38.9℃
• 脉搏：134次/分
• 呼吸：32次/分
• 血压：90/60mmHg(12.0/8.0千帕)
• 瞳孔：双侧瞳孔散大，对光反射迟钝
• 颈静脉：轻度怒张
• 肺部：双肺叩诊呈高清音，肺下界明显下移，双肺呼吸表浅，两中上肺可闻及痰鸣音，肺底满布细湿啰音
• 心脏：心界明显向左扩大，心律不齐，早搏频发，可闻及Ⅲ级以上收缩期杂音，P2>A2
• 双上肢：轻度浮肿

实验室检查

• 白细胞计数：24.2×10°/L
• 中性粒细胞：0.88
• 血沉：30mm/h
• 钙：8.5mmol/L
• 二氧化碳结合力：16mg%
• 尿素氮：16mg%
• 肌酐：1mg%

心电图

• 心律失常
• 右房室扩大
• ST段下移

初步治疗

• 治疗措施：吸氧、静脉滴注呼吸兴奋药、脱水药、解痉排痰、纠正电解质等抗呼衰治疗

诊断

• 辨证：“肺胀”。痰热瘀结，内闭心包。

治疗方案